肺部啰音，你聽出意義了嗎？

臨床輔助檢查越來越多，醫生拿聽診器的概率越來越低，這始終不是好事。作為一名呼吸科醫生，手中最用力的武器自然是聽診器，所以，我們應充分利用好它。

作者丨李鴻政

來源丨醫學界呼吸頻道

呼吸科醫生天天都會聽診十幾名甚至數十名患者的肺部，「啰音」自然是時時刻刻都會遇到的。啰音是呼吸音以外的附加音，正常時並不會存在，按性質不同可分為：濕啰音、干啰音。幾乎所有醫生都能區分濕啰音和干啰音，但其具體臨床意義，有很多值得深究之處。

一

濕啰音與呼吸疾病

《診斷學》對濕啰音的定義：吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，所以也稱為水泡音。按啰音的音響強度可分為響亮性和非響亮性兩種，而按照呼吸道官腔大小和腔內滲出物的多少可分為粗、中、細濕羅音和捻發音。以下介紹濕啰音常見的疾病及其特點。

肺炎：必須注意的是：不是所有肺炎患者都會有啰音！同一個肺炎患者，不是整個病程都會有啰音！這是以前我的上級醫師對我的教導，雖不高深莫測，但對於當初的我來講，這就是金玉良言。如果肺炎患者分泌物少，且多瀦留在肺泡腔內，那麼吸氣時可無啰音，但如果患者有咳嗽，那麼分泌物可能排到小支氣管內，此時聽診會有吸氣相啰音。典型的肺炎鏈球菌肺炎在充血期聽不到啰音，只有進入消散期才會聽到濕羅音。

阻塞性肺炎：由於局部引流支氣管不通，無氣流通過，所以局部聽不到濕羅音。不要一見到有「肺炎」兩字就以為肯定會聽到濕羅音。

支氣管擴張：常在固定部位聽到濕啰音，聲音比較表淺，近在耳旁，比較粗糙（粗濕羅音），且吸氣相、呼氣相均可聽到。雖然經過有效抗生素治療，但長期不消散（因為支氣管擴張持續存在）。所以我們並不能以濕羅音是否消失來判斷療效。不要以為病情改善了，濕羅音就會伴隨減少！濕羅音並不代表「病情輕重」,它只是一個生理過程，我們要結合生理病理去了解。

肺內空洞性病變：比如慢性纖維空洞性肺結核、肺膿腫形成膿腔等，可在局部聽到濕羅音。初學者可以在參考胸片後，找到空洞具體位置，再反覆認真「傾聽」,多能獲益。

急性支氣管炎或慢支急性發作：濕羅音多在雙肺底，咳嗽後可減少或消失，有時候能聽到干啰音。慢阻肺急性加重患者也類似，除非患者本身合并支氣管擴張等情況，可能會有其他特點。

急性左心衰：病人的濕羅音主要出現在吸氣末（嚴重時不滿雙肺），主要特點是濕羅音隨體位而變化，側卧位時靠近床一側濕羅音會增多。但急性左心衰患者也可能出現干啰音，此時要警惕與哮喘急性發作相鑒別。有時候不好依據聽診器來判斷，而需要綜合患者病史、臨床表現及必要的輔助檢查來解決問題。

間質性肺病：由於病變發生在肺泡和間質，所以在吸氣末肺擴張時產生的一種特殊的類似濕羅音的聲音，是由於小支氣管壁纖維增生導致彈性減弱或者因為小支氣管壁受分泌物黏著而陷閉，再次吸氣時氣道突然開放，重新充氣產生的爆裂音，音調高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發出的聲音（有多少人聽過撕開尼龍扣帶的聲音？恐怕什麼是尼龍扣帶都沒見過，呵呵），此叫Velcro啰音，如果是考試的話，見到這個選擇就可以對應間質性肺病，但如果是臨床，則需要多聽多積累經驗，即便如此，也不會根據這個聲音來診斷間質性肺病，而需要藉助影像學檢查及肺功能檢查等。但我們可以在患者診斷明確後，有事沒事多聽聽，沒錯，這個聲音就是所謂的Velcro啰音。

二

干啰音與呼吸疾病

《診斷學》對干啰音的定義：由於氣管、支氣管或細支氣管狹窄部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產生的聲音。發生在主支氣管以上大氣道的干啰音，有時候不用聽診器也能聽到，稱為喘鳴。干啰音又叫哮鳴，根據音調高低可分為高調干啰音（哨笛音）、低調干啰音（鼾音）兩種。

支氣管哮喘：這是所有醫生都知道的會產生干啰音的疾病。也是臨床最為常見的導致干啰音的疾病。常發生於雙側肺部的干啰音，已呼氣相為主。為什麼說常是雙側？因為支氣管哮喘是整個肺部的疾病，而不是局部病變，如果幹啰音是局限性的（比如左下肺有，余肺野無），那麼基本不考慮哮喘發作，而要注意有肺部腫瘤或結核等可能。

慢性阻塞性肺疾病：可出現雙側肺干啰音，多為吸氣相，常伴隨濕羅音。

此外，支氣管內膜結核或腫瘤等病也會有干啰音，急性左心衰（既往稱心源性哮喘）也會有干啰音，所以臨床上遇到一個呼吸困難、雙肺干啰音的患者時，準確鑒別是支氣管哮喘急性發作還是急性左心衰非常重要，單靠聽診是不夠的。

總的來說，聽診器對於呼吸科醫生（應該說任何醫生）來說至關重要，不能因為眾多輔助檢查的出現而忽視了這項最基本的技能，筆者在這方面做的也遠遠不夠，需要繼續努力學習。

參考文獻

1、診斷學。第八版

2、陳萍。呼吸系統疾病鑒別診斷

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