下肢靜脈血栓形成腔內治療的研究進展

健康 04-20

下肢靜脈血栓形成腔內治療的研究進展

王超楠，鄧洪儒

下肢深靜脈血栓（DVT）包括一系列的病理生理過程，部分患者可發展為肺動脈栓塞（PE）、血栓後綜合征（PTS），並最終導致殘疾或死亡。下肢深靜脈PTS主要表現為下肢疼痛、腫脹、靜脈曲張、淤滯性皮炎等癥狀，嚴重者可進一步發展為靜脈潰瘍，嚴重影響患者生活質量。PTS的病理生理機制主要是靜脈流出道受阻和靜脈瓣膜功能破壞導致的靜脈高壓形成，常見於近端DVT患者，取決於血栓形成的範圍，在這部分患者中發生PTS的概率約為25％～60％。

目前治療DVT的主要關注點是抗凝，而非血栓清除。在一項前瞻性研究中，已確診的5451例DVT患者中只有1％嘗試通過溶栓治療來清除血栓，其原因是多方面的：（1）缺乏對DVT 後發生PTS 的關注；（2）腔內溶栓治療缺乏一級證據；（3）相對於規律抗凝而言，腔內介入治療較為複雜。這些都造成了在DVT 的治療中，缺乏對血栓清除重要性的認識。

導管溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）及藥物-機械血栓清除術都具有保護靜脈瓣膜的功能及提高病變血管通暢率的作用，可以安全有效地降低PTS的發生率。早在20世紀90年代，介入放射學醫生就發展和定義了腔內血管介入技術，並將其作為一種更為積極的方法用於治療下肢DVT。因此，對於急性下肢DVT的治療應更加註重血栓的清除及PTS的預防，以改善患者生活質量，防止血栓複發。

1 抗凝治療的局限性

抗凝仍然是VTE治療的基礎，第10版美國胸科醫師協會（American college of chest physician，ACCP）指南中，與以往最大的區別是，將新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulant，NOAC）如Ⅹ a因子抑制劑（利伐沙班、磺達肝癸鈉等）及Ⅱ a因子抑制劑（達比加群等），作為治療VTE的首選用藥。雖然抗凝治療領域已經取得了許多實質性的進展，但抗凝只能阻止血栓的進展，不能清除血栓，血栓的清除依賴於機體自身的纖溶能力，而髂股DVT將會給纖溶系統帶來極大負擔。在髂股DVT患者中極少觀察到血栓的自我清除，而殘餘血栓可以導致靜脈瓣膜損傷和流出道障礙，這都是導致PTS高發的原因。國外學者Semba等在20多年前第1次報道了使用CDT治療下肢DVT，血栓清除的主要目的是預防靜脈高壓的形成。

因此，獨立採用抗凝治療DVT 有2 個主要的局限：（1）抗凝作用的發生與否，取決於血栓的存在與否，而血栓的位置和範圍可以改變DVT 的疾病進程，這一點未被重視；（2）一些DVT 患者的阻塞性病變發現於靜脈造影時，這一點也未被重視。

2腔內治療的患者選擇

腔內治療的目標包括快速減輕癥狀，降低VTE複發的風險，並通過減少造成靜脈高壓的危險因素來預防PTS的發生。醫生在治療過程中應更關注血栓的清除，並建立通暢的流入道與流出道。因此，患者的選擇和應用適當的腔內技術對於提高手術效果至關重要。

腔內介入治療可應用於有癥狀的、有較高風險患PTS的患者。而對於無癥狀的DVT患者，PTS的發生率很低，對這部分患者應用腔內介入治療，潛在的風險大於收益。

同樣，對於長期卧床的患者或預期生存時間不長的患者，腔內介入治療也沒有益處。目前可接受下肢DVT腔內介入治療的指征是：（1）存在急性髂股靜脈DVT且有癥狀的患者；（2）初發DVT且在急性期內（＜14d）的患者，如沒有治療禁忌，臨床上常將治療指征拓寬到4周；（3）有良好預期壽命的患者；（4）不存在溶栓和抗凝治療禁忌的患者。

3 腔內治療的方法

首先應通過靜脈造影確定血栓的範圍和位置，評估是否需要預防性地放置下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）濾器。通常對多數DVT患者，不推薦常規應用IVC濾器，如考慮對患者行機械血栓清除時，應預先置入IVC濾器。

目前，較常用的通過腔內介入方法清除血栓的方式有：

（1）CDT。CDT是採用頭端帶有多側孔的溶栓導管直接向血栓內灌注溶栓藥物，可大幅提高溶栓效率。對於下肢靜脈系統廣泛血栓形成的患者，CDT是確保清除血栓的較好方式，通過這種方式可完整地觀察到血栓並更有效地灌注溶栓藥物。

（2）經皮機械血栓清除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）。PMT利用可進行破碎、旋轉、抽吸的靜脈導管將血栓切碎並吸入到導管中，目前常用的靜脈血栓切除導管有Aspirex導管和AngioJet導管等。相對於CDT來說，單獨應用PMT的效果不佳，最佳的方式為CDT之後利用PMT清除殘餘血栓。PMT會增加PE風險，預防性地應用IVC濾器是必要的。PMT清除血栓克服了單純應用CDT 的局限性（如溶栓時間長，住院時間長，有出血風險等）。

（3）藥物-機械聯合血栓清除術（pharmaco-mechanical CDT，PCDT）。PCDT通過PMT聯合CDT溶栓，克服了CDT和PMT的局限性，縮短了治療時間，減少了溶栓藥物的劑量。

（4）導管吸栓術。在IVC濾器的保護下，通過血栓抽吸導管對血栓進行抽吸治療，具有微創、操作簡單、可快速減輕患肢癥狀等特點，適用於中央型下肢深靜脈新鮮血栓形成。

（5）球囊擴張和支架置入術。球囊擴張和支架置入通常用於治療中央靜脈段的任何狹窄性病變，恢復受累靜脈段的通暢。

無論採用何種技術，目標都是儘可能的清除急性血栓。一旦腔內治療完成，應即刻行靜脈造影，評估受累靜脈流出道和流入道情況。

4腔內治療的療效

大部分髂股靜脈DVT患者的臨床癥狀明顯，有較高的風險複發DVT，術後PTS 發生率也較高，易造成晚期的肢體功能不全。這部分患者單獨接受抗凝治療後，往往擁有相對較差的預後，而腔內治療可以清除急性靜脈血栓，快速減輕癥狀，同時更容易對潛在的狹窄靜脈行支架置入治療，因此髂股靜脈段的DVT 更適用於行腔內治療。

很多研究表明，對有癥狀的近端DVT患者行以導管為基礎的介入治療取得了很好的效果；但對於其長期療效，一項最近的多中心隨機對照臨床研究結果顯示，對獨立髂股靜脈DVT患者分別行CDT治療和單獨的抗凝治療，隨訪2年後，相對於單獨行抗凝治療組，CDT治療組的PTS發生率減少了26％。有研究顯示，術後24個月內，靜脈通暢率與CDT術後殘留斑塊相關；而在24個月後，靜脈通暢率與PTS發生率直接相關。

最近幾項關於CDT輔助PMT治療下肢DVT的前瞻性研究結果顯示，術後6個月髂股靜脈保持通暢的患者佔72％～ 80％。綜上所述，以CDT為基礎，以溶栓設備為輔助，可以取得更好的血栓再通效果，同時可縮短治療時間，減少溶栓藥物的應用及出血相關併發症，降低PTS的發生率。

目前關於單獨使用機械血栓清除術用於DVT的研究較少，多是與CDT結合應用。2015年美國一項多中心研究（PEARL）結果顯示，採用AngioJet機械血栓清除系統可以使下肢靜脈快速再通，但需要CDT輔助治療，只有4％（13/329）的患者單獨使用機械血栓清除術達到了治療效果。而在左下肢DVT 患者中，溶栓後發現髂靜脈壓迫綜合征的發生率為33％～67％。在ACCP-10抗栓指南和《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中均建議對DVT合并髂靜脈狹窄的患者行球囊擴張和支架置入術，以防止靜脈塌陷，改善預後。而對於流出道受限的狹窄性病變（髂靜脈狹窄、髂靜脈壓迫綜合征或由於殘餘血栓導致的狹窄），更適於應用球囊擴張或支架置入術。許多研究表明，左下肢DVT 患者合并左髂靜脈狹窄的概率很高，對這部分患者行血栓清除和支架置入術，術後患者血栓複發的概率與治療失敗的比例顯著降低，表明對於這部分患者行血栓清除和支架置入術聯合治療可顯著提高患者預後。

很多因素可導致VTE複發，包括靜脈流入道、流出道的通暢性差，易栓症的存在，術後抗凝未達標，治療後殘餘血栓的存在等。需要再次強調的是，評價腔內治療的好壞取決於在急性期是否獲得了良好的血栓清除率。一項關於DVT 患者的大規模多中心研究結果顯示，血栓清除率與術後1年的靜脈通暢率直接相關。

5腔內治療的併發症

DVT患者行腔內治療最重要和最常見的併發症是出血，且大部分與使用溶栓藥物有關。操作過程中的出血很少見，大部分出現在穿刺點。超聲引導下使用微穿針可以大幅度減少穿刺點血腫的風險。發生出血併發症的定義為發生顱內出血和出血導致的死亡、手術、治療中止或輸血，這種情況發生在不超過3％的患者身上。在一項多中心臨床研究中，473例患者中，3例發生顱內出血，其中1例死亡，這個比例低於大部分同時期的研究結果，主要是基於更好的患者選擇、更快的手術過程、更短的溶栓時間。大多數多中心研究以及隨機對照研究沒有報告顱內出血。

有癥狀的PE是腔內治療的另一個主要併發症。在一項多中心隨機對照臨床研究中，92例患者只接受CDT治療，無1例發生與腔內治療相關的有癥狀PE。因此對行CDT或PCDT治療的DVT患者預先放置IVC濾器，應持更謹慎的態度。近年來臨床研究發現，CDT期間行靜脈造影，有31.1％～47.1％的患者中IVC濾器內可見血栓影。

在最近的幾項前瞻性研究中，CDT輔助PMT 治療下肢DVT，均有患者發生PE，因此應注意在CDT輔助PMT治療前預先放置IVC濾器以防止PE的發生。腔內治療完成後，應儘可能取出IVC濾器，可回收濾器的長期風險包括濾器移位、濾器內血栓形成、濾器斷裂和DVT複發等。在最新的一項隨機對照研究中，對急性有癥狀的PE 患者採用IVC濾器聯合抗凝預防PE複發，與單用抗凝預防PE複發相比，IVC濾器聯合抗凝不增加獲益，IVC濾器對於預防PE複發和降低PE複發風險並不是必須的。綜上所述，不應一概否認IVC濾器對預防PE的作用，而是要更嚴格地把握指征。因此需要更進一步的研究，從而使IVC濾器更好地發揮價值。

6小結

自從Semba和Dake 第1次報道了腔內治療髂股靜脈DVT 以來，支持腔內治療下肢DVT的研究越來越多。腔內治療的優勢是可以降低PTS 發生的風險，相對於抗凝而言可以更早地緩解臨床癥狀。醫生應更重視患者的選擇與腔內治療關鍵步驟的細節，以提高手術成功率。但腔內治療下肢DVT 仍缺乏相關循證學證據，正在進行的有關腔內治療聯合抗凝治療與單獨行抗凝治療下肢DVT 的多中心隨機對照研究有望進一步闡明腔內治療在治療下肢DVT中的作用。

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《血管與腔內血管外科雜誌》2017，3 （1）：629-631，轉載請標明出處！

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