導管直接溶栓治療急性下肢缺血併發症的分析

秦少華，張傑，戰激光，逄曉軍，趙堂

急性下肢缺血（ALLI ）多起病急驟，病情發展迅速；如果治療不及時，將導致患肢功能障礙、截肢，甚至危及生命。以往多應用切開取栓術作為ALLI的治療手段，但是該術式存在創傷大、出血多、取栓盲目、動脈切口狹窄等缺點。近年，應用血管腔內導管直接溶栓（CDT）治療ALLI，療效比較理想，具有很高的臨床安全性，中國人民解放軍第一〇七醫院血管外科從2012年1月至2014年1月應用CTD治療ALLI 患者82例，總結經驗如下。

穿刺術併發症

主要為穿刺部位出血、血腫、動靜脈瘺和假性動脈瘤。本組2例發生穿刺點血腫，1例發生假性動脈瘤，均經保守治療後痊癒。分析發生的原因如下：（1）多次穿刺，血管壁有多處損傷；（2）CDT導管留置時間過長；（3）穿刺點壓迫止血不徹底，術側肢體過早屈伸活動。預防這類併發症需要準確的血管定位和熟練的穿刺技術，股總動脈進針點的定位可以參考骨性標記：X 線正位透視下股動脈位於股骨頭中、內1/3交界處，上方不超過髂前上棘和恥骨嵴的連線，下方不低於股骨頭下緣。推薦在準確定位後行前壁穿刺。此外，應該注意當遇到穿刺後動脈噴血良好，但是短導絲置入困難，並且術前動脈彩色多普勒超聲或者CT血管造影檢查顯示穿刺點處動脈管壁鈣化明顯、迂曲時，不能強行推進；如果導絲在暴力下前進，容易導致動脈夾層、穿孔和穿刺點處血腫，此時可以在「路徑圖」引導下調整導絲方向，輕柔推進。在CDT治療結束後應用血管閉合器縫合穿刺點，並且結合正確的加壓止血包紮，這些對預防穿刺點血腫至關重要。術後發生的小塊血腫經加壓包紮後常可以自行吸收，比較大的血腫需要及時手術清除。經凝血酶注射後無效的假性動脈瘤和動靜脈瘺，多數需要進行手術修補或者介入腔內治療。

CDT導管引起的動脈穿孔

本組1例腘動脈栓塞患者在CDT治療時大幅度屈伸膝關節，發生了因溶栓導管引起的動脈穿孔，經球囊擴張阻斷血流後及時止血。溶栓導管和管芯長時間留置在患肢動脈內，很可能導致內膜損傷、夾層，甚至穿孔。這類併發症的預防措施是在溶栓導管置入後應用敷料和膠帶妥善固定，導管和鞘管引出部位做醒目標記，記錄外露長度，避免患者因坐起、屈膝等大幅度活動，使溶栓導管在上下移動時損傷動脈。對於發生在股動脈以遠的動脈穿孔，行PTA後常可以取得有效的止血效果；如果PTA無效，需要立即置入覆膜支架。對於發生於髂動脈的穿孔，出血於後腹膜，臨床癥狀比較隱匿，待患者出現腹痛、腹脹和里急後重感時，常提示出血量比較大、伴有血流動力學變化，一旦發現需要立即行血管造影，明確診斷後根據具體情況1期置入覆膜支架或者開放手術修補破口。在選擇支架時，支架的長度需要充分覆蓋穿孔處動脈，支架的直徑需要比錨定區血管的正常直徑大20％～ 25％。

出血

在CDT治療過程中常持續應用溶栓、抗凝藥物，故因用藥引起的出血是需要重點防範的併發症之一。發生在皮膚、黏膜的出血，可以引起瘀斑、鼻出血、血尿等；發生在消化道甚至心腦等重要臟器的出血，可以出現嚴重的臨床癥狀，甚至危及生命。本組2例患者發生結膜下出血，無重要器官或者組織的出血事件發生。本組研究表明，預防CDT治療中出血的主要措施為：（1）嚴格掌握適應證，對於3個月內有腦外傷、腦梗死和腦出血病史、活動性消化道潰瘍病史、10d內有重大手術和外傷病史、難以控制的高血壓等，應視為禁忌證；（2）在治療中需要密切觀察有無出血癥狀；（3）在置管成功後每6h複查凝血，使活化部分凝血酶時間比標準值延長1.5～2.5倍；（4）血漿纖維蛋白原＜1.5g/L時應該減少尿激酶劑量，＜1.0g/L時需要停葯。發生在皮膚和黏膜的出血，經減少溶栓葯的劑量後常可以自愈；發生在重要器官和組織的出血，需要立即停葯、止血，積極治療，降低損害。

遠端動脈2次栓塞

本組5例患者在CDT治療中出現血栓脫落至溶栓導管遠端，導致了2次栓塞。在完整的血栓溶解後，部分血栓順血流方向漂至遠端動脈，導致2次栓塞，其發生的部位常是腘動脈和以遠的分支動脈，臨床俗稱「垃圾腳」；其主要的臨床癥狀是在CDT治療中，患者突然出現患肢疼痛加重、麻木、皮膚溫度降低等急性下肢缺血表現。一旦發生，需要立即行血管造影，證實有無2次栓塞，及時調整溶栓導管的位置繼續溶栓，必要時結合PTA治療。

缺血再灌注損傷

動脈再通後可能發生缺血- 再灌注損傷，甚至骨- 筋膜室綜合征，是CDT治療的嚴重併發症；如果治療不及時，極容易發生患肢組織壞死、腎功能損害，甚至危及生命。臨床一旦發現，需要立即行充分的切開減壓術，常可以取得良好的效果。本組13例患者行CDT治療時患肢出現了骨- 筋膜室綜合征，均及時切開筋膜，減壓後痊癒。預防措施：（1）在ALLI發生後需要儘快明確診斷，儘早CDT治療；（2）對於下肢嚴重缺血，時間＞6h的年輕患者，可以在置入溶栓導管後立即予以預防性切開加壓；（3）在CDT治療中可以給予碳酸氫鈉、呋塞米以鹼化尿液、保護腎臟，烏司他丁、依達拉奉清除自由基，前列地爾解痙擴張血管，甘露醇減輕組織水腫，高壓氧治療改善組織缺氧；（4）臨床一旦發現患肢小腿皮膚張力增高，切勿盲目等待、觀察，以免貽誤最佳的治療時機，需要立即切開減壓。

其他

當出現血小板計數逐漸減少，＜ 100×109/L或者減少至治療前50％以下時，需要警惕血小板減少症（HIT）的發生。HIT常出現在首次應用肝素後5～14d，主要表現為血小板減少和病理性血栓形成。在確診HIT後，需要立即停用肝素類抗凝劑，予以2.5 ml/h的速率泵入阿加曲班，每日總量為60mg；在血小板恢復正常後改用華法林口服，進行抗凝治療。行CDT治療時需要關注有無心臟、主動脈瘤等處的附壁血栓再次脫落，發現其他肢體或者臟器動脈栓塞時需要及時處置，必要時可以增加動脈入路，對多支發生栓塞的血管同時行CDT治療。

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《血管與腔內血管外科》雜誌，2017，3（1）：583-585，轉載請標明出處！

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