傅國勝：冠心病合并心衰患者治療策略

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冠心病和心衰一直都是危害人類健康的兩大循環系統疾病，近年來兩者發病率有逐年上升的趨勢，但在目前的臨床治療中尚未見針對二者合病的明確診療方法。4月21日，在安徽合肥召開的第二十屆全國介入心臟病學論壇大會（CCIF2017）上，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院傅國勝教授就冠心病合并心衰患者治療策略問題，從血運重建與室性心動過速、心臟性猝死（SCD）及長期預后角度作了精彩報告。

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圖1. 傅國勝教授作現場報告。

一、冠心病血運重建與預後

心肌梗死後室性心律失常是臨床常見的心律失常，SCD大部分由致命性室性心律失常所致。

1. 急性期心梗再灌注與預後

研究發現，再灌注時間與可誘導性VT密切相關。對於心肌梗死急性期、早期，及時血運重建可減少急性期、心梗遠期室性心律失常發作，對SCD的預防有重要意義。

圖2. 再灌注時間與可誘導性VT關係。

2. 穩定性冠心病血運重建與預後

VACTO研究納入162例接受ICD一級預防治療的冠心病患者，其中44%存在1支以上慢性完全閉塞性病變（CTO），隨訪26個月後發現，CTO是室性心律失常和死亡的獨立預測因素。

然而，一項發表於2015年《美國心臟病學雜誌》的研究卻得出不同的結果。該研究納入307例接受ICD一級預防的缺血性心肌病患者，根據冠脈造影及是否接受血管處理，分為無CTO組、CTO開通組、CTO未開通組。平均隨訪4.1年發現，CTO與患者死亡率、室性心律失常發作率無關，CTO患者血運重建後並不改善患者臨床預後。

無獨有偶，2002年和2016年發表的對射血分數降低和相對保留的冠心病患者進行的研究均表明，血運重建並未顯著改善患者預後。

因此，對慢性冠心病患者而言，血運重建的意義尚存爭議。

二、冠心病合并心衰患者心臟猝死的預防策略

慢性穩定性缺血性心臟病患者血運重建後，SCD仍是死亡的主要原因，嚴重心衰（LVEF≤35%）患者血運重建後獲益有限。

1. 心梗40天後或血運重建90天後SCD的一級預防

圖3. 心梗40天後或血運重建90天後SCD的一級預防。

2. 穩定性冠心病血運重建後SCD二級預防

圖4. 穩定性冠心病血運重建後SCD二級預防。

3. 穩定性冠心病血運重建後SCD一級預防

圖5. 穩定性冠心病血運重建後SCD一級預防。

4. 心臟再同步化治療（CRT）在SCD預防中的應用

圖6. CRT在SCD預防中的應用。

三、冠心病合并心衰患者血運重建與預後

臨床實踐中，即使面對心功能較差的患者，醫生也會對其進行常規血運重建，這部分患者行血運重建後臨床預後如何？

1. CABG vs. PCI

CREDO-Kyoto註冊研究共納入3584例三支或左主幹病變患者，分為PCI組和CABG組，隨訪5年。結果發現，LVEF≤50%的患者接受CABG治療後心臟性死亡和猝死率低於PCI治療者，即CABG優於PCI。

圖7. CABG 與 PCI組死亡情況。

2. CABG vs. 藥物治療

2011年發表於《新英格蘭醫學雜誌》的STICH研究共納入1212例LVEF≤35%、存在CABG適應證的冠心病患者，隨機分為CABG組和藥物治療組，隨訪56個月。結果證實，兩組猝死率並無顯著差異（33% vs. 40%，P=0.12）。

圖8. STICH研究中患者死亡原因分析。

可見，冠心病合并慢性心衰患者進行CABG治療後，臨床預後並未優於藥物治療。

最後，傅教授強調，對冠心病合并心衰患者進行綜合評估很重要，若患者存在缺血癥狀，應及時處理血管；若不存在缺血癥狀，治療策略以檢查患者心功能並預防猝死發生為重點。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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