中醫治病如下棋，須走一看三胸懷全局

山西省晉中市第三人民醫院張英棟，右上角點「關注」，帶你走進中醫的神聖殿堂。

治病如下棋，須走一步看三步或者更多，能看得越遠的越是高手。對症施方者與臨證老到的醫生在某些階段的治療措施可能是大致一樣的，其高下之分在前者只知如何讓當下緩解癥狀，而後者能想到如何在當下緩解的前提下走好下一步，如何按部就班地展開戰略部署，如何向目標推進，如何達到最終的目標，如何在某些突發的、不利的情況下戰略防禦甚至戰略撤退。二者的區別在於是否有全局觀念，是否知道最終目的地在什麼地方。前者更準確說只能叫醫匠，算不得醫生。

確定治療策略需胸懷全局

門純德老曾治療一例56 歲的冠心病患者，「心痛」急性發作，初診時顏面青黑，額汗如珠，手臂冰冷至腕，意識模糊，脈搏幾無。辨為心陽衰微，治以通脈四逆湯回陽救逆：附子三錢（生制各半）、乾薑三錢、炙甘草二錢、蔥白九根。服藥約40 分鐘後，患者眼神轉活，頭汗減少。治療了一個多月後，心痛危象已除，胸悶、短氣等胸痹之證彰顯，治以瓜蔞薤白半夏湯（白酒做引子）通胸陽、散痰結、除胸痹。治療一個月後，復以興陽行痹、活血化瘀的方葯為他調治數月而告愈。

治療此患者的策略是：第一步振奮心陽，解決心陽衰微之危；第二步宣通胸陽，行氣散結，解決胸痹；第三步活血化瘀，解決心脈瘀滯。在胸前區「不通則痛」的情況下，最直接的治法是活血化瘀，但門老明言：「心陽衰微時，用活血化瘀則無濟於事??急者應扶其陽，先振奮陽氣??」（《門純德中醫臨證要錄》）對於冠心病，最終的治療目標是「通」，但不能直接去通，需要做好通以前的各項準備工作，準備工作越詳細、越周密，通的工作越容易做。只有陰陽氣血的功能都準備到位，才可能通而告愈，才可能愈而很少複發。

對於疑難重症冠心病，可以說「通」以前的準備工作才是治療的重點和難點，到了可以去直接「通」的時候，治療已經變得相對簡單。簡單的、初發的冠心病直接用通也可取得不錯的效果，但是沒有全局觀念，會為複發埋下隱患。即使是正確策略的治療也有可能會複發，但同樣是複發，是越複發越輕，一次比一次容易治，還是相反，也是治療高下之分的鑒別點。

筆者學友山西中醫學院第二中醫院高建忠曾會診一例反流性食管炎患者，年事較高，泛酸噯氣，呃逆，食管部有燒灼感，勞累後加重，中西醫治療數年療效不穩定。高建忠開出4 個方子，第一方為旋覆代赭湯；第二方為半夏瀉心湯；第三方為六君子湯；第四方為四君子湯。治療的策略是：第一步降逆和胃，解決濁陰上逆之急；第二步治胃為主，恢復中焦升降為旨；第三步從治胃向健脾過渡，治療落腳到後天之本；第四步益氣健脾，藥性平和，可久服，鞏固療效。從年齡來分辨治療大法，小兒重在「撥」，不可過葯；青年人重在「治」，以平為期；老人重在「補」，脾土健，可延年。此例患者以虛為主，勞累後加重亦可佐證其虛，但是治療不能蠻補。如果不疏通供給的通路，則進補的後果只會是「虛不受補」。治分四步，先治胃，胃腑以通為補；胃復和降，再治脾；到了可以安心補脾的第四步，治療就進入了坦途。

對於多數老年病，可以說「補」以前的準備工作才是治療的重點和難點，到了可以坦然去「補」而不會出現其他問題的時候，治療已經變得相對簡單。既鞏固治療效果，又可保健延年，以平正之劑補脾收功可謂最佳目標。此目標之得來需要抽絲剝繭，突破層層障礙，非胸懷全局者難有此策略。

「發」是銀屑病治療的必經之路

銀屑病治療的策略比起前述病例來要複雜得多，但總不離「汗而發之」之旨。《內經》提示的實質是因勢利導、就近「給邪以出路」的大法。正常的「汗」是治療的最終目標、治癒的標誌和治療各個階段的參照；而「發」是治療的大方向。皮表之疾，向外疏散是最近的祛邪之路，不可捨近求遠，甚至迷失了正確的治療方向。「發物」以「發」命名，或者直接有疏散外邪之功，或者間接有助熱外達之力。拒絕「發物」、禁忌「發物」即是拒絕因勢利導、就近祛邪的大法，是違背《內經》的宗旨的。但不拒絕「發物」不是濫用、亂吃「發物」，而是合理地使用，用之有時、用之有度、用之有效。

「發物」對於銀屑病的治療，好比前述冠心病治療中的活血劑，好比老年病治療當中的四君子湯，使用中出現問題，不應該成為禁忌的理由，不可以因噎廢食，而是應該反思使用的時機與度。可以說「發物」的使用是銀屑病治療到達最終目標必須經過的一關。

不論初發的，還是頑固的銀屑病，飲食「發物」不應該被視為導火索，而應該當做質檢儀。如果治療成功，是不應該忌食「發物」的；忌食「發物」而皮膚的問題無力通過「發」散的正確通道解決——出現皮損，不僅不能當做治療成功的標誌，從「以人為本」的角度來講，是加重而不是減輕。忌食「發物」而不出現皮損最多可以算作治療的階段性成果。

如何「發」之有度

對於銀屑病，「發」以前的準備工作才是治療的重點和難點，到了可以去放膽「發」的時候，治療已經變得相對簡單。

初發之銀屑病多輕淺，需急急以發之（此處之「發」理解為散邪更少歧義）。用藥應盡量單純。即使有兼夾症——如濕熱、寒濕、熱毒，亦不可忽略銀屑病的病變本質為肌表鬱閉。用方可在麻黃湯、麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯、桂枝湯、防己黃芪湯、銀翹散（銀翹散要注意遵從原方的用法）、六一散、三仁湯、藿香正氣散、四味羌活湯、升降散等方劑中斟酌，務使無汗者得汗，汗多者少汗，「遍身」、「微汗」始佳。需要注意的是，初發之銀屑病，特別是沒有經過治療者，多呈點滴狀，一般不需要忌食「發物」。

久治不愈的銀屑病病情複雜，多以濕和虛為主。濕又分濕熱和寒濕；內濕和外濕。虛又分陰虛、陽虛、氣虛、血虛等。濕和虛兩者多不可以直接以「發」為大法。從策略上需要強調耐心，只有耐心才可以為「發」做好充分的準備。濕性纏綿，外濕切忌大汗，內濕多需立足脾胃、穩紮穩打。治濕需要耐心，熱之過急邪難外達易蒸濕，成濕熱瀰漫之勢，會使癥狀加重；以苦寒治療濕熱不僅要中病即止，也要注意不可過急，過急則易致凝澀氣機、使膠遏之邪氣更難外達，使「濕」變得更為頑固。治虛更需要耐心，如陽虛的患者，需要急溫之的很少，而需要服從「少火生氣、壯火食氣」治療原則的卻很多。對於慢性病程銀屑病之陽虛者，急溫之不僅達不到陽復的目的，反而會傷陰，使病情更為複雜。慢性銀屑病患者治療初期用藥雖多不以「發」為大法，但卻仍然以「汗」為參照，筆者以天地之雨作比來說明綜合治療的目標：「汗如春雨灑潤透，夏雨淋漓僅濕皮」。

慢性銀屑病患者「發物」是否可用，不可一概而論，簡單的原則是不盲目忌食，也不隨意濫用；吃的時候明顯加重，則暫停，過一段還可以試用，如果不加重則謹慎使用。對於久治不愈的銀屑病患者在治療策略上需要強調的一點是，最終的治療目標是肌膚恢復正常狀態，「發物」是一定可以吃的。不能「發」的治療結果是不可靠的，在皮的邪氣都要通過「發」來及時清除。指望沒有邪氣積聚是不現實的，而建立處理、疏散邪氣的正常程序卻是現實的，日常的「表邪」需要日常飲食「發物」來疏散，不讓吃「發物」只能說明治療的目標遠未達到。

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