【癌度支招】雙磷酸鹽相關性頜骨壞死，該如何預防及處理？

雙膦酸鹽相關性頜骨壞死（bisphosphonate relatedd osteonecrosis of the jaw, BRONJ）發生率大概在0.12%~7%之間，但是最近癌度微信群內患者反饋頜骨壞死的越來越多。其實，這個問題在國外早已經得到重視。

2014年美國口腔頜面外科醫師協會(AAOMS)將抗骨吸收藥物(如唑來膦酸和地諾單抗)和抗血管生成藥物(如貝伐珠單抗)引起的頜骨壞死統一命名為藥物相關性頜骨壞死(medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ)。

2016年11月25日，加拿大衛生部根據審核結果發布信息提示，使用雙膦酸鹽引起的頜骨壞死為已知風險，但在使用靜脈用雙膦酸鹽產品後頜骨壞死的風險更高，尤其是癌症患者。

可引起頜骨壞死的藥物

雙磷酸鹽

地諾單抗

地諾單抗是核因子κ B受體活化因子配體抑制劑，是一種完全人源化單克隆抗體。

地諾單抗可阻止核因子κ B受體活化因子配體與其受體結合，抑制破骨細胞介導的骨吸收，增加骨強度，多用於治療骨質疏鬆和實體瘤骨轉移。不同於雙膦酸鹽，該葯不沉積在骨骼上，停葯6個月內骨吸收抑制作用明顯減弱。

抗血管生成藥物

舒尼替尼、索拉非尼、貝伐珠單抗和西羅莫司等。

這些藥物可抑制腫瘤的生長和轉移，被用於多種腫瘤的治療，如乳腺癌、肺癌、腎癌、肝癌和卵巢癌等。

頜骨壞死的表現

MRONJ好發於下頜骨，約為上頜骨病變的2倍，也可上下頜骨同時發病。

主要表現為口腔疼痛、下唇麻木感，牙齦腫脹、牙齒鬆動，牙槽骨暴露、口腔感染伴反覆排膿、口外瘺管形成，甚至發生病理性骨折，嚴重影響生活質量。因為這些和牙周病，牙齦炎，放療後引起的骨壞死有很多相似之處，所以必須嚴格區分。

藥物相關性頜骨壞死的診斷

骨掃描，CT 和X光確認同時，MRONJ的診斷需同時滿足以下三個條件：

①目前或既往使用過抗骨吸收藥物或抗血管生成藥物；

②持續8周以上的頜面部死骨暴露，或可深達骨面的口內/口外瘺管；

③頜骨既往未曾接受放射治療，或明顯的頜骨轉移性疾病。

表1 AAOMS 2014指南對不同嚴重程度MRONJ的分期

治療頜骨壞死通常是困難的，一個保守的治療方法是很少成功的。對頜骨壞死的管理，主要目標是預防感染和減少癥狀。

在第一階段，在沒有炎症的跡象時，抗菌漱口水（洗必泰）是用來減少骨的感染風險。在癥狀和體征的感染存在的第二和第三階段，全身應用抗生素和止痛藥。

除保守治療及手術治療外，近年來還出現了高壓氧療、激光治療、臭氧治療等新型治療方式。高壓氧療被認為是一種有效的輔助治療手段，可以促進傷口癒合，減輕炎性水腫，活化幹細胞，調節骨轉化等。近期研究發現，高壓氧療可以產生活性氧和活性氮，是影響傷口癒合的重要因素。

有文獻報道稱低強度激光治療可以有效地緩解疼痛、水腫、溢膿、瘺管等臨床表現，推測止痛的機理可能是促進內啡肽生成，也可能與活化巨噬細胞抗炎作用、減輕局部水腫有關。

口腔科推薦醫院：北京大學口腔醫院，華西口腔。

是否停葯或者換藥？

口服雙磷酸鹽在體內的半衰期長達10年以上，短期內停葯沒有太大影響。不過停葯6-12個月後，有出現自愈的例子。

國內大部分雙磷酸鹽大部分還是靜脈輸注，短期內停葯也沒太大影響，但是長期停葯，對下顎骨壞死還是有積極的影響。

但是考慮到患者可能存在疼痛，以及骨轉移導致的病理性骨折的問題，是否必須停葯，必須根據自身的骨轉移情況，是否存在高鈣血症等問題，權衡利弊，綜合考慮。

對於抗血管再生藥物來說，大部分是用來控制腫瘤複發和轉移的，停葯也許意味著更多的問題，所以針對是否停葯，需要反覆反覆和主治醫生商量，選擇最適合的方案。

預防

鑒於接觸到一些用雙磷酸鹽來預防骨轉移的患者，這裡說幾點

1

當開始雙磷酸鹽治療之前，必須確認是否有骨質疏鬆，骨轉移以及是否存在口腔問題。

如果以前有口腔，牙周炎等問題，不建議使用雙磷酸鹽來預防骨轉移。

如果沒有骨轉移，也要慎重考慮用雙磷酸鹽來預防骨轉移（乳腺癌除外）。

如果有口服的雙磷酸鹽，最好先用口服的。二代里有口服片劑。

2

靜脈應用雙膦酸鹽前對患者進行一次全面的口腔檢查，拔掉不可修復的牙齒，清潔牙結石，完成所有侵襲性的牙科操作，達到最佳牙周衛生。使用後也要定期做口腔檢查，保持良好口腔衛生，定期做牙周石的清潔，護理，減少蛀牙的產生。

3

牙科手術不是雙磷酸鹽的禁忌，但是在接受雙膦酸鹽治療期間伴有牙拔除患者，發生頜骨壞死是未進行牙拔除患者的16~44。

如果在使用雙磷酸鹽期間確實要拔牙的：

①口服雙膦酸鹽<3年，無臨床危險因素：擇期手術不需更改或延遲，但如果種植牙，可能導致種植牙失敗和頜骨壞死)，建議間斷或替換雙膦酸鹽治療；< p="">

②口服雙膦酸鹽<3年，同時應用類固醇激素，如果全身情況允許，牙科手術前3個月中斷雙膦酸鹽，直至骨質充分癒合；< p="">

③口服雙膦酸鹽>3年，用或未用類固醇激同②若注射期間有牙科手術，至少停葯三個月到六個月後再進行拔牙，種植牙。如果確實要種植牙，必須必須直至股指充分癒合。

4

對於已經帶假牙的患者來說，必須充分注意口腔問題。

癌度已經細分出肺部腫瘤群、小細胞肺癌群婦科腫瘤群胃腸腫瘤群肝膽腫瘤群、血液病淋巴瘤群以及食管癌群，並在各群配備專業人士及癌度大神，幫助大家解決治療過程中的各種問題。

4.中國組織工程研究 第16 卷第 15 期 2012–04–08 出版

5.台大醫院健康電子報

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