北京衛計委主任方來英詳解醫藥分開改革：不是狹隘漲工資

北京市醫藥分開綜合改革於4月8號正式啟動，參與改革的醫療機構達3600多家，國家衛生計生委所屬的醫院、醫科院所屬的醫院、中醫科學院所屬的醫院和解放軍、武警系統的醫院等都同步參與改革。

北京市此次醫改的三大內容為：取消藥品加成、設立醫事服務費、調整醫療服務價格。

北京市將在取消醫院15%的藥品加成上，設立醫事服務費和調整醫療服務價格。其中，就醫事服務費來說，按醫院和醫生級別來分，醫事服務費從20元到100元不等。就醫療服務價格來說，改革選擇了435個醫療服務價格項目，中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值、技術風險大的項目價格有所提高，CT等檢查費用有所降低。

北京市政府搭建的網上藥品陽光採購平台也同步啟動。目前，陽光採購平台上有7000多種藥品，供北京市4000多家醫療機構競爭議價。

在4月8號之前，北京市衛計委相關工作人員連續幾個月加班。4月8號凌晨，相關工作人員值守信息系統控制中心，預備應對一夜之間2605家切換信息系統的醫院可能發生的情況，並且在4月期間連續排班預防可能的突然狀況。

此次北京醫改，在此前各方曾提出不少顧慮。比如取消藥品加成，醫生的薪酬將如何保證？設立醫事服務費，患者的就醫好感度會不會降低？在執行陽光採購平台時，採購價格過低會不會導致葯企的不滿和壓力？醫院的藥品收入取消後，醫院如何繼續維持運營？醫院取消藥品加成後，北京市對醫院有沒有財政補償？

針對上述意見，財新記者在4月7日凌晨採訪了北京市衛計委主任方來英，他對外界顧慮一一作出了回應。

北京市衛計委主任方來英

如何保證改革平穩過渡

財新記者：4月期間衛計委相關人員排了好多天的值班，主要是為了預防出現什麼樣的情況？

方來英：我們希望跟蹤一下，比如說第一個星期怎麼樣，第二個星期怎麼樣，那麼這種跟蹤要看各方面的數據。比如說患者的承受能力或者患者的成本、醫院的運行成本、病人結構、各項政策是不是到位等。

例如，我們有150多家社區衛生服務機構這次要實行先服務後付費，那麼是不是都到位，這需要一個時間段的預計，我們才能最後看到這次改革是不是實現了預期目標。我們的改革是系統性的改革，要看後面的數據情況、藥品供給情況等，需要一段時間的觀察。

財新記者：觀察分幾個階段？

方來英：因為可能有各種各樣的問題，所以這個觀察時間我們分了幾個階段。

第一階段是周六、周日和周一這三天；第二階段，我們估計要用1-2周的時間，就基本上能夠把整個的醫療服務狀態有一個判定；第三階段，到了月底，我們拿一個月的數據來評價是不是達到了基本政策。

在這個過程當中，比如說你的系統出了問題怎麼辦，哪一些政策我們設計不到位，出現了原來沒有想到某種政策問題，怎麼來協調等，我們要解決諸如此類問題。

財新記者：有預估過政策實施過程中會出現什麼問題嗎？

方來英：第一是技術問題。第二是在舊的機制條件下，我們的患者自己有一些選擇，當調整為新的機制，患者可能對自己的就醫行為進行調整。比如說他原先預約了主任醫生門診，現在覺得普通門診就可以，原來想去三甲醫院，現在覺得就只是拿幾個葯，到社區醫院比較合適，相應出現退費這些問題等等。

比如當調整為新的機制，患者可能對自己的就醫行為進行調整，比如說他原先預約了主任醫生門診，現在覺得普通門診就可以，原來想去三甲醫院，現在覺得就只是拿幾個葯，到社區醫院比較合適，相應出現退費這些問題等等。

包括近幾天，對那些做大型檢查的病人，我們的醫生都會說一句話：但凡等過今天（4月8號）就會降費。但今天晚上（4月7號）比如兒童醫院，很多家長和孩子說我不等，不等就算了，但是我們要和患者交代清楚，確保患者利益能夠最大化，這些可能都是我們面臨的要處理的一些問題。

財新記者：4月8號起北京所有社區醫院先服務再付費，採取這種模式是如何考慮的？

方來英：北京的所有衛生服務中心都在這次改革當中自己提出來的。不是作為市裡的任務給的，而是社區的醫務人員自己提出來的。因此為了改善居民在社區里衛生照料的感受度，我們認為可以做這樣一個改革設計。

為什麼這項措施是社區提出來的？因為社區服務是個熟人社會，所以奶奶們不會不交錢就跑了。這說明什麼呢？社區同志是有自信的，有自信的才能讓患者最後結賬的時候走。

就是說你來看病可以先不用交醫事服務費，先直接到全科醫生門診那裡去，當你患者在社區的所有門診服務結束後，最後統一繳費，統一繳費之後你可能就會感覺到這次醫改對於社區的朋友們就會覺得費用是平穩的，費用沒變化，不像一上來就開始要20或者30的醫事服務費，儘管20元醫保報銷19元，只需要支付1元，但是患者感受不好。

三甲醫院和社區醫院服務模式、服務對象不一樣，和社區不具有可比性，三甲醫院有三甲醫院改善醫療行為的服務模式和計劃。

財新記者：之前有醫院反應採購價這次總體降了8%，有些企業中了標，最後醫院下單後，企業又覺得價格太低沒有辦法執行，這樣的情況在改革前期的準備過程中會不會遇到？

方來英：第一，對社會來講，不是總體降了8%，前面還有取消的藥品加成15%，所以總的從社會層面的感受來講，我認為藥品價格總體下降20%多，當然這事不是15+8，基數不一樣，不同品種不一樣，個別短缺品種我們不可能不按照市場規律調高價格，否則我拿不到。

第二，我聽到有人說到這個事，坊間是有這種議論，但是我們還沒有見到哪個醫院給我們一個明確的報告。我們也注意了這些輿論，但是在採購過程中沒有發現，當然我不敢說以後沒有。

第三，按照我們的採購規則，如果你完成了這個採購系統，到時候你不執行，那你就永遠從北京市場出局。我們會遵守規則，我們希望企業也遵守規則。

如何理解「醫療人員要受鼓舞」

財新記者：435項醫療服務價格有升有降，是根據什麼來制定的？

方來英：我們沒有分管價格，太詳細的我說不出來，但總的規則是，人民群眾要得實惠、醫務人員要受鼓舞，醫保政府要承擔。

財新記者：取消藥品加成後，醫生薪酬如何保證？你提到的「醫療人員要受鼓舞」如何理解？

方來英：醫療人員受鼓舞就是意味著醫療人員要漲工資嗎？我認為在目前情況下醫生薪酬不是我們改革的一個主要目的，一定不是這個概念。

比如說醫務人員受鼓舞，我們在這次調整中，無論是價格調整還是醫事服務費的設立，不光醫生，所有的醫務工作者都會明顯地感受到他的技術勞務是得到尊重的，我們更尊重人，更尊重醫生，不要狹隘地就是變成漲工資。而是說讓醫生感到自己是被尊重的，有為人民服務的機會。

財新記者：醫改之後，醫事服務費按照不同醫生級別調整為20-100元不等，你們是按照什麼樣的方法測算出來要定這樣的價格？因為可能有一些醫生級別過高，可能現在有些患者接受不了。醫生的利益又如何保證？

方來英：我們現在要看明白一個事情，什麼是醫事服務費？我們不少人都簡單地把醫事服務費簡單地和醫師服務費劃等號，這肯定不是我們醫事服務費的概念。

我們的醫事服務費是醫療機構所有醫療活動為一個服務項目所形成的適度補償，醫院在維持自己的藥房運行過程中是有消耗的，比如病理科大夫是不是要做切片？我們也並沒有收病理科大夫出報告的錢。比如我們不少人提過，主任醫師在三甲醫院值80元，到了社區我就值60元，我怎麼跌價了呢？不是這個概念，這個是給醫療機構的，不是給醫生個人的。

所以這個價格是怎麼確定的呢？是根據北京地區醫療機構運行成本，我們再去考慮醫療、社保、患者個人最後綜合設計出來的制度設計，這個制度設計有助於我們醫療服務改革，也要有助於我們現在正在推進的其他醫療衛生服務改革的項目。

財新記者：那會不會有醫生在薪酬不滿意的情況尋求另一種手段，比如類似之前的藥品回扣？

方來英：我是這樣看的，北京有6萬多醫生和6萬多護士，我們的衛生從業人員有20多萬人，這樣一個廣大群體，有沒有害群之馬？沒有肯定不可能，但一定不是醫生的主流，如果他是醫生的主流，那就壞了。

我們會打擊害群之馬，比如這次改革，我們連續會有監督檢查組出去，從明天我們就會有監督檢查組到各個醫院去，這是制度設計的紀律約束問題。

如何調整醫療機構補償機制

財新記者：取消藥品加成以後，其他省很多醫院的醫療服務價格佔到75%-80%，政府補償佔到10%-20%，那麼北京這次怎麼做？

方來英：各地的醫療結構不一樣。比如北京地區，就三級醫院而言，市屬醫院才22所，國家衛計委、國家的有關部委、國家的央視企業，這些大型機構財政關係各不相同，這個情況下我們選擇什麼路徑去補償？

取消藥品加成等於我們選擇的道路，設立醫事服務費、調整醫療服務價格、取消藥品加成，這三件事全部進行，這是北京特殊的結構造成的，目的是調整醫療機構補償機制，由過去的3項調整成現在的2項，從制度設計上減少、遏制醫療機構在藥品上獲利逐利，使醫療服務更加規範。

如果醫療服務更加規範，我自己在想，患者受益也不僅僅說明價格變低，我們可能更多地是通過制度設計，使醫療服務更加規範、過度醫療被抑制、不合理處方被抑制、葯佔比下降，這些獲益可能比價格變化更為突出，反過來又會促使醫療服務成本降低。

財新記者：其他省市會為取消藥品加成配套一定的財政補貼，市屬22家醫院取消藥品加成會不會有財政補償？

方來英：不會為藥品加成的事情單獨做財政補償。其實我們走的路是設立醫事服務費、調整醫療價格、醫保保障。我們選擇改革的路徑不一樣。

作者 | 劉佳英 吳靖

來源 | 財新網

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