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馮瑞雪 張紫微 張再康

國醫大師李士懋先生對脈學有深刻的認識，本文從浮脈未必主表證說方面，論述了國醫大師李士懋先生對脈象的創新性的認識和獨特性的見解，以期對臨床實踐起指導作用。

浮脈未必主表證說

浮脈輕手而得，舉之有餘，按之不足，如水漂木。

《傷寒論》第1條曰：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。」

中醫經典

太陽主一身之表，為諸經之藩籬。外邪襲表，正邪相爭於肌表，故出現浮脈。

李老師認為，浮脈固然可見於表證，但未必一定主表證，浮脈不是判斷表證的主要依據。

浮脈也可見於里證。在《傷寒論》中里證見浮脈的條文比比皆是。臨床見到浮脈時，如果排除了表證的存在，就要診斷為里證。

浮而有力為里實證，浮而無力為里虛證。在里證兼有熱象的情況下，更容易見到浮脈。

李老師說:「六氣化火，五志化火，或氣血痰食蘊久化熱，熱盛外淫，搏激氣血外達肌表，脈亦可浮。此種脈浮，均屬實證。」

里實證。

邪阻於里，激發氣血，正邪鬥爭劇烈，不但不見沉脈，反而容易形成浮脈。這種情況多見邪氣盛而正氣也旺盛。如：

《傷寒論》138條曰：「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。」

本為痰熱互結，應當見沉滑脈，反而見浮滑脈，此為氣血旺盛與痰熱鬥爭激蕩的結果。不但痰邪阻遏，即使是瘀血、飲邪、食積、結石、蟲積等邪氣，在氣血旺盛的情況下，都可見到浮脈，如：

《傷寒論》第257條曰：「病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵擋湯。」

如果里熱熾盛兼以氣血旺盛，則更容易見到浮脈，如：

《傷寒論》第176條曰:「傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。」《傷寒論》第221條曰:「陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒而惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上苔者，梔子豉湯主之。」

所以，在臨床上遇到浮滑數、浮弦數、浮緊數等常見脈象時，不可簡單地誤判為表證，大多是痰熱內蘊、火熱熾盛的表現。

里虛證。

陰血虧虛嚴重，不能斂陽，陽氣浮越導致脈浮；氣虛虧損嚴重，不能安固其位而外越，也可脈浮；陽虛嚴重，陰寒內盛，格陽於外，也導致脈浮。

李老師說：「另一種是正氣虛衰，真氣浮越於外而脈浮。所謂正虛而浮，當包括陰陽氣血的虛衰。陰虛不能斂陽，陽浮於外而脈浮；血虛不能內守，氣失依戀，氣越於外而脈浮；陽虛者，陰寒內盛，格陽於外而脈浮；氣虛者，不能固於其位，遊盪於外而脈浮。正如《四診抉微》所云：『內虛之證，無不兼浮』。久病脈浮，可有漸浮、暴浮兩種形式。漸浮者，或正氣漸復而浮；或正氣漸耗，真氣逐漸浮越於外而脈浮。暴浮者，可見於正氣暴脫，真氣驟然脫越於外，陰陽離決而脈暴浮，多屬迴光返照的徵象。如《傷寒論》315條曰:『服湯脈暴出者死』。」

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