歐柏生 杏仁醫生優秀醫生 廣西中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科主任醫師 教授

淋病（gonorrhea）是由淋病雙球菌引起的一種泌尿生殖器的化膿性感染，也包括眼、咽、直腸、盆腔和播散性淋球菌感染，發病潛伏期常為2-10d，平均3-5d，約5-20%的男性和60%的女性感染後無明顯癥狀。二十世紀八九十年代淋病一直位居性病發病率首位，進入二十一世紀以來，淋病的發病率急劇下降，在臨床中排在非淋、尖銳濕疣、生殖器皰疹和梅毒之後。屬中醫「淋證」、「淋濁」、「白濁」的範疇。

中醫淋證是指以小便頻數短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主症的病證。淋之名稱，始見於《內經》，漢代張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並冶》中稱其為「淋秘」，將其病機歸為「熱在下焦」，並在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》中對本病的癥狀作了描述：「淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。」說明淋證是以小便淋瀝不爽，尿道刺痛為主症。《中藏經》根據淋證臨床表現不同，提出了淋有冷、熱、氣，勞，膏，砂、虛，實八種，乃為淋證臨床分類的雛形。隋唐時期，許多醫家對淋證的分類及病機又有了進一步的認識、巢元方在《諸病源候淪·諸淋病候》中對淋證的病機進行了高度概括，他指出：「諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。」這種以腎虛為本，膀胱熱為標的淋證病機分析，成為多數醫家臨床診治淋證的主要依據。

【病因病機】

1.濕熱下注陰器 外感淫毒或誤用淫毒污染之器具，濕熱穢濁之氣由下焦前陰竅口入侵，阻滯於膀胱及肝經，局部氣血運行不暢，濕熱薰蒸，精敗肉腐，氣化失司，發為淋證。

2.腎陰虧虛 勞欲傷腎，加之淫毒熱邪氣傷陰，均可導致腎陰虧損，心火妄動，心腎不交，擾亂心神，相火妄動，病情遷延不愈。

本病病原體為淋病奈瑟菌或稱淋病雙球菌，為革蘭氏染色陰性的雙球菌，只能感染人，離開人體不易生長。傳染方式主要為性交直接傳染，通過被污染用品間接傳染多見於女性尤其未成年幼女，新生兒經產道分娩也可因孕婦感染淋球菌而患病。淋球菌對粘膜有特殊親和力，尤其是對柱狀上皮或移行上皮組成的粘膜，引起局部急性炎症發生或使患者成為帶菌者。

【診斷】

1.臨床表現

（一）男性淋病

⒈ 急性尿道炎 可分為初發的前尿道炎和後尿道炎。前尿道炎可表現為尿道外口和舟狀窩處瘙癢、灼熱、疼痛，尿道外口輕度潮紅腫脹，逐漸形成大量黃白色膿液自尿道口溢出，尿道口發紅腫脹外翻，出現尿痛，疼痛性勃起等現象，可並發淋菌性包皮龜頭炎等。腹股溝淋巴結有腫大者稱淋病性橫痃。後尿道炎多由前尿道炎未經治療2周後發展而來，主要表現為尿頻、尿急、尿痛，終末血尿，會陰部鈍痛、壓迫感，可有一時性尿瀦留或發熱頭痛等全身癥狀，可合并前列腺炎、附睾炎、精囊腺炎、膀胱炎等。

⒉ 慢性尿道炎 多由未經正規治療的前尿道急性炎症發展而來，表現為尿道炎癥狀反覆出現或持續2月以上。患者自覺癥狀減輕，僅僅輕度尿道內刺痛，不適感，分泌物明顯減少，可合并前列腺炎、精囊腺炎、附睾炎、膀胱炎或引起尿道狹窄。藥物治療不易徹底，精神負擔重或出現神經官能症。

（二）女性淋病

癥狀輕微，約60%患者無癥狀。好發於子宮頸，其次為尿道、尿道旁腺、前庭大腺。可出現陰道膿性分泌物增多，宮頸充血明顯或水腫糜爛自宮頸管流出膿性分泌物。尿道炎癥狀較輕，可表現為尿頻、尿急、尿痛，擠壓尿道口有膿性分泌物。尿道旁腺受染可出現腫大疼痛及開口紅腫，擠壓時有膿性分泌物。前庭大腺感染時出現紅腫疼痛、開口部位發紅，擠壓時有少量膿性分泌物。上行感染則引起盆腔炎，包括宮內膜炎、輸卵管炎、腹膜炎、盆腔膿腫或繼發輸卵管卵巢囊腫，引起下腹痛、膿性白帶增多、附件增厚、壓痛及高熱、寒戰、噁心嘔吐、白細胞升高等全身癥狀。慢性反覆發生的輸卵管炎可致管腔狹窄、增厚粘連阻塞以至不孕或引起宮外孕。

（三）兒童淋病

⒈ 幼女外陰陰道炎 多由間接感染所致，表現為急性外陰陰道炎及淋菌性尿道炎，出現陰道口粘膜發紅腫脹，分泌黃綠色膿液，陰道周圍皮膚粘膜發紅或有糜爛滲液，尿道口有膿液、尿急、尿頻。

⒉ 新生兒淋菌性眼結膜炎 由產道感染，出現結膜充血水腫，大量膿性分泌物，嚴重時出現角膜潰瘍，虹膜睫狀體炎甚至失明。

（四）其他系統器官淋病

由口淫、肛交可引起淋菌性咽炎和直腸炎。播散性淋球菌感染較少見。淋菌入侵血液可出現發熱、寒戰、全身不適和食欲不振等癥狀，典型表現為淋菌性皮炎、淋菌性關節炎和腱鞘炎，其他可出現淋菌性心骨膜炎、淋菌性腦膜炎、淋菌性肝炎等。

【實驗室檢查】

（ 一）塗片檢查： 取患者尿道分泌物或宮頸分泌物，作革蘭氏染色，在多形核白細胞內找到革蘭氏陰性雙球菌，可以初步診斷。女性宮頸分泌物中雜菌多，敏感性和特異性較差，陽性率僅為50-60%，且有假陽性，因此世界衛生組織推薦用培養法檢查女病人。慢性淋病由於分泌物中淋球菌較少，陽性率低，因此要取前列腺按摩液，以提高檢出率。咽部塗片發現革蘭氏陰性雙球菌不能診斷淋病，因為其他奈瑟菌屬在咽部是正常的菌群。

（二）培養檢查：淋球菌培養是診斷淋病的金標準，國內採用巧克力瓊脂或血瓊脂培養基，均含有抗生素，可選擇地抑制許多其他細菌生長。在36℃，70%濕度，含5%-10%CO2（燭缸）環境中培養，24-48小時觀察結果。培養後還需進行菌落形態，革蘭氏染色，氧化酶試驗和糖發酵試驗等鑒定。培養陽性率男性80%-95%，女性80-90%。

【鑒別診斷】

1.非淋菌性尿道炎 非淋菌性尿道炎的病原體主要由沙眼衣原體和支原體感染引起，臨床癥狀輕微，尿道口無明顯黃色膿性分泌物。而淋病的病原體是淋病雙球菌，典型癥狀是尿道口流出大量黃色膿性分泌物，以急性尿道炎的形式表現出來。

2.念珠菌性陰道炎 白帶呈乳酪或豆腐渣樣，陰道粘膜紅腫並附有白色偽膜，去除該膜後基地部出現糜爛或淺表潰瘍，嚴重者小陰唇可高度水腫，外陰明顯瘙癢，部分患者排尿時有燒灼感伴尿頻、尿痛及性交痛，也有少部分患者無明顯自覺癥狀，白帶真菌鏡檢找到孢子及假菌絲即可確診。

3.陰道毛滴蟲病 白帶增多，為黃綠色或乳白色泡沫狀白帶，有臭味，自覺外陰、陰道劇癢，有蟻走感，間有燒灼及疼痛感，排尿困難、尿頻、尿急、尿痛，陰道及宮頸粘膜呈草莓狀外觀。白帶直接鏡檢（濕片法、懸滴法）或培養找到陰道毛滴蟲即可確診。

【治療】

淋證多因外感淫穢濕毒，下注膀胱所致，如未經治癒或治療不當，淋毒留戀，日久會耗傷腎精，造成腎精已虧而淋毒未去，正虛邪實；或患者縱慾過度，勞傷腎精，又外感淋毒濁邪，邪毒乘虛而入，形成正虛邪實的情況。急性期臨床以實證為多，清熱利濕解毒為其治療大法，對反覆不愈者，以滋陰降火為主，佐以化濕解毒之法，不可過用苦寒之品。

【辨證】

（一）濕熱毒蘊證

癥候：（急性淋病）：尿道口紅腫，尿急尿頻、尿痛，淋瀝不止，尿液混濁如脂，尿道口溢膿。重者尿道粘膜水腫，附近淋巴結腫痛。女性出現宮頸充血、觸痛，有膿性分泌物，前庭大腺紅腫熱痛，伴發熱等全身癥狀。舌紅，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱利濕，解毒化濁

方葯：龍膽瀉肝湯加減，酌加蒲公英、紫花地丁、土茯苓、薏苡仁、萹蓄等，以加強清熱利濕，解毒化濁之功。

（二）相火妄動證

癥候：（慢性淋病）：小便不暢，短澀，淋瀝不盡，腰痠腿軟，五心煩熱。酒後或疲勞易發，食少納差，女性帶下多。舌淡或有齒痕，苔白膩，脈沉細弱。

治法：滋陰降火，利濕祛濁

方葯：知柏地黃丸加減。酌加女貞子、旱蓮草、土茯苓、萹蓄以加強滋陰降火，清熱解毒，殺蟲利濕之功。

（二）西醫治療

一般治療原則：及時、足量、規則用藥。根據不同病情採取相應的治療方案，注意患者有可能存在多重病原體感染，應同時治療其他已患性病，性伴如有感染應同時接受治療，治療後注意隨訪。

⒈淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎、咽炎 可選用①頭孢三嗪250mg，一次肌注，②壯觀黴素2.0g（宮頸炎4.0g，咽炎療效差，不推薦使用），一次肌注。

2.淋菌性盆腔炎、附睾炎、精囊炎、前列腺炎 可選用①頭孢三嗪250mg肌注，每日一次，共10d，②壯觀黴素2.0g，肌注每日一次，連續10d。盆腔炎需加用甲硝唑0.4g，每日2次，連續14日。

3.淋菌性眼炎 ①新生兒：頭孢三嗪25-50mg/kg.d (單次不超過125mg)靜脈或肌注，連續7日，或壯觀黴素40mg/kg.d肌注，連續7d。②成人：頭孢三嗪250mg肌注，每日一次，連續7日，或壯觀黴素2.0g肌注，每日一次，連續7日。同時用生理鹽水沖洗眼部，每小時一次。為預防新生兒淋菌性眼炎的發生，可應用1%硝酸銀眼藥水滴眼。

4.妊娠期淋病可選用①頭孢三嗪250mg，一次肌注，②壯觀黴素4.0g一次肌注。禁用喹諾酮類和四環素類藥物。

5.兒童淋病 體重大於45 kg者按成人方案，體重小於45 kg者按以下方案治療。①頭孢三嗪75-125mg靜脈或肌注，單次給葯，②壯觀黴素40mg/kg肌注，單次給葯。每日一次連續7d。

6.播散性淋病 推薦住院治療，需檢查有無心內膜炎或腦膜炎。①頭孢三嗪1g肌注或靜滴，連續10天以上，②壯觀黴素2.0g肌注，每日一次，連續10天以上。淋菌性腦膜炎療程要2周，淋菌性心內膜炎療程要4周以上。

治癒標準：在治療結束2周內，在無性接觸史的情況下癥狀與體征全部消失；結束治療後4～7d淋球菌塗片和培養檢查均為陰性。

【預防與調攝】

（一）潔身自好，避免不潔性交。

（二）高危性行為，應使用避孕套。

（三）性伴侶同時治療。

（四）患者的衣褲、用具應嚴格消毒，

（五）忌煙酒及辛辣刺激之品。

（六）規範用藥，治療後做細菌學檢查。

方劑索引

龍膽瀉肝湯

【出處】《醫方集解》引《太平惠民和劑局方》

【組成】 龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、生甘草

【功用】 瀉肝膽實火，清下焦濕熱。

【主治】 肝膽實火上擾，症見頭痛目赤，脅痛口苦，耳聾、耳腫；或濕熱下注，症見陰腫陰癢，筋痿陰汗，小便淋濁，婦女濕熱帶下等。

知柏地黃丸

【出處】明·張景岳《景岳全書》

【組成】知母、黃柏、熟地黃、山茱萸 (制)、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉

【功用】滋陰降火

【主治】肝腎陰虛，虛火上炎證。用於陰虛火旺，潮熱盜汗，口乾咽痛，耳鳴遺精，小便短赤。