老中醫行醫感悟：治療咳嗽有跡可循！

小編導讀

咳嗽是一年四季的常見病證，關於咳嗽，有人形象地將它比喻為愛情，掩不住、藏不住。只是愛情令人嚮往，而咳嗽往往只會給人增加莫須有煩惱！咳嗽，看似常見，有時候卻也讓醫者束手無策！關於咳嗽的治療，老中醫聶天義總結了10條治療經驗，分享與您，或能解憂！

一、治咳貴宣降

宣法是用辛散輕揚的方葯治療咳嗽的方法，降法是用肅降肺氣的方葯治療咳嗽的方法。宣法和降法常合并應用，故合稱宣降法。

肺喜宣通而惡壅塞，外邪犯肺，肺失宣降而咳，故當以宣法宣散發表外邪。肺主秋令，喜清虛肅降，苦氣上逆，「肺苦氣上逆，急食苦以泄之」，故當以苦降肺氣。宣降肺氣是治療咳嗽的重要方法，正確而靈活地把握宣降法的臨床應用，對咳嗽的療效起著至關重要的作用。余以為，治咳不宣降，非其治也。

宣法的應用：臨床只要排除燥熱、內傷氣火、陰虛等，皆可使用宣法。使用宣法的四要素：要詢問患者咳嗽的誘因，其咳嗽是否因寒加重；咳嗽的聲音是否悶咳不揚，或咳聲嘶啞；咳嗽是否有痰難於咯出；咳嗽的伴有癥狀，是否合并有鼻竅不通之症。臨證四者不必悉具。宣肺當以疏風為先。風為六淫之首，故外感之咳常以風為先導。風邪當疏解，如止嗽散；夾寒邪當疏風散寒，如三拗湯；夾熱邪當疏風清熱肅肺，如桑菊飲；夾燥邪當疏風清肺潤燥，如桑杏湯。同時注意邪氣的轉化兼雜，如風寒犯肺，未能及時宣散，郁而化熱，而表寒未解；或肺有蘊熱，而外感風寒，表現為外寒內熱證，皆當解表散寒，清泄肺熱並施。他如風寒化熱應清肅；風熱化燥當轉清潤；肺熱蒸液成痰，當轉清熱化痰等。此外，內傷咳嗽反覆發作，常與感受外邪密切相關，致內外相引而發病，且日漸加重，治療當佐以宣散外邪，方中肯綮。咳久肺氣虛，表衛不固，易感風邪，對此切忌專肆祛風，當益氣固表。宣肺首推麻黃。麻黃辛散宣通，又具苦降之性，善宣肺氣鬱閉，平肺氣之上逆，在宣發中的作用不可忽視。對於傷風咳嗽，「無熱便是寒」，即可使用麻黃。肺氣之宣降是相濟的，肺氣不宣必然會影響肺氣而致不降；肺氣不降勢必影響肺氣以致不宣。非宣則外邪不去，非降則肺氣仍逆。因此，在運用宣降法治療咳嗽時，根據咳嗽病因的不同，或宣中寓降，或降中寓宣，使宣與降相反相成。一般地說，外感咳嗽以肺氣不宣為主，內傷咳嗽以肺氣不降為主，宣與降之治療各有側重，但應當配合。

二、治咳不遠溫

溫法是用溫熱方葯治療咳嗽的方法。

因肺性本涼，易受寒邪侵襲，形寒飲冷皆可傷肺而咳嗽。肺對寒邪的易感性，決定了寒邪致咳的多發性。痰為陰邪，易傷陽氣，而痰飲內伏，痰瘀互結所致咳嗽者多。臨床多見脾肺陽虛，痰飲不化，水飲犯肺咳嗽；腎陽不振，肺中寒冷，腎不納氣，肺氣上逆而咳喘等。

肺為嬌臟，不耐寒熱，臨床常囿於西醫消炎藥和苦寒清熱中藥治咳，涼葯太多，對寒咳者雪上加霜，對熱咳者苦寒涼遏，漸致陳寒伏肺。

肺熱咳嗽治以苦寒清熱，為防苦寒傷肺，可佐以溫熱葯。臨床應用溫法治咳要善辨寒熱標本。咳嗽以痰飲為患居多。

痰飲為陰邪，傷人陽氣。慢性咳嗽以肺陽虛，痰飲內伏，痰瘀互結為主要病理基礎，種種熱象為標。臨床應排除對標的顧忌，施治應從本，以溫（化、散、補、通）為法。如寒飲化熱者，溫化寒飲為主；陽虛痰瘀化熱者，溫補陽氣為主；時熱證寒者，舍時從證，以溫寒為主。久咳、頑咳要細辨寒熱，凡有寒象，或熱象不明顯者，均可靈活運用溫肺散寒之劑，或酌伍清熱葯。仲景治寒飲，尤其治療肺胃寒飲的用藥，常以乾薑、細辛、五味子三葯合而用之，對寒飲咳喘確有良效。乾薑、細辛可直接入肺，散水寒之邪；五味子入肺，可斂肺氣之上逆。一收一散，散中有收，正邪兼顧，對消散寒飲而止咳喘十分得力。

關於小青龍湯，本方雖為外解表寒，內散水飲而設，據藥物分析，又能溫散上中下三焦水寒之邪。臨床上對外寒內飲，水寒射肺，寒飲伏肺之咳喘；以及外感風寒之邪未予表散，日久寒飲入肺；或肺熱咳嗽，苦寒涼潤太過，熱從寒化；或素體肺氣不足，肺陽虛弱等所致之咳喘，總歸於寒飲壅肺，均可酌情應用。小青龍湯臨床應用得當，效如桴鼓；用之不當，禍不旋踵。以其辛烈發散，有傷陰動陽之弊，上耗肺氣，下拔腎根，不可不慎。因此，要注意慎用和忌用證。葯後當以苓桂劑善後。

寒飲壅肺辨證：辨氣色，諸如水氣、水色、水環、水斑；辨咳喘；辨痰飲；辨舌象；辨脈象；辨兼症。上述證候不必悉見，符合一二項即可。凡寒飲內伏於肺，肺失宣降而咳喘，吐痰清稀，背部惡寒，舌苔水滑等，即可予之小青龍湯。

關於麻黃的應用：小青龍湯麻黃生用，取其發表散寒；炙用則專於溫肺散寒，止咳平喘。故對肺寒久咳，須炙麻黃，防生麻黃耗氣之弊。麻黃中的麻黃鹼，能收縮血管，升高血壓，擾亂心律，故對心腦血管病人不能貿然使用。用麻黃時，應先小劑量服用以投石問路，再酌情增加劑量。

去麻黃加杏仁問題：麻黃之宣肺，既可解散在表之風寒，又有助水寒攻肺的上逆之勢；麻黃之發其陽，對難潛的虛陽欲脫有推波助瀾之虞。用杏仁苦降之品，不僅氣順喘平，還可使氣順而表解。從麻黃與杏仁之一減一加，可以看出仲景用藥旨在用其利而避其弊、既病防變、治病求本的嚴謹的學術思想，足堪效法。

三、治咳莫畏斂

斂法是用收斂肺氣的方葯治療咳嗽的方法。

肺主斂欲收。肺屬秋，主收斂，主肅降。肺主皮毛，肺為華蓋。因此，肺司宣降。肺之宣而不泄，肺之降而不逆，余以為靠肺之主收欲斂以維繫相濟。因此，肺之主收欲斂是肺氣宣降的樞機。

感受外邪，失斂失降，則肺氣逆，逆則太陰不收，肺葉焦滿而咳。肺主氣，劇咳或久咳傷耗肺氣。肺氣耗散，宣降不支，咳必不愈。《內經》云：肺欲收，急食酸以收之，以酸補之。只有在辨證中使用斂法，斂肺利氣，使正復邪去，方能病癒。若肺氣不斂，正氣不復，則邪去不盡，留戀遷延，為不善之治。

《說文解字》曰：「斂，收也。」斂法，一則收斂肺氣外泄之耗散，一則斂降肺氣之上逆，以恢復肺氣之宣降。因此，在辨證中酌以收斂，可謂泛應曲當，療效彌增。

外感咳嗽，勿須拘泥禁斂。感冒早期刺激性咳嗽，祛風散邪是為治療大法。但是由於患者頻頻劇烈咳嗽難於忍受，辛散祛邪又一時難於達到緩解咳嗽之效，故每於方中將麻黃或荊芥與五味子同用，服後可收到劇咳緩解，痰易咳出之效。外感風熱，咽喉不利，咳嗽劇烈者，在宣散風熱、清利咽喉中，伍以白芍、五味子等養陰收斂之品，可明顯緩解咳嗽。外感咳嗽劇烈，或嗆咳頻作，甚者咳而遺尿，在宣肺同時，因其劇咳耗散肺氣致膀胱失約，可酌加斂肺之品以攝尿；考慮肺有肅降之性，尚需伍肅降之葯以通調水道；如肺氣虛則加益氣之品，使肺之治節復權而遺尿方止。

內傷久咳，必當酌情與斂。久咳必致肺氣虛耗，一則氣不化津，痰濁壅肺；再則衛外失固，易感風邪。此正虛戀邪，虛實夾雜。在益氣祛痰降逆中，伍以麻黃祛風散邪，粟殼酸以斂肺，一宣一斂，一開一合，宣不傷正，斂不留邪，相反相成，咳嗽自愈。

治咳不畏斂，專斂則當戒。經云：「欲伏其所主，必先其所因。」治咳嗽如不針對「其所因」施治，只憑一味的收斂去「伏其所主」，不但不能伏其所主，反因其所因未卻而生他變。因此，《內經》在強調肺欲收，急食酸以收之，以酸補之的同時，告誡我們還必須以辛泄之。此條最宜玩味，意在斂中當寓祛邪，一斂一辛，斂不留邪，辛不傷正，當不僨事。

四、治咳善化痰

化痰止咳法是用化除和控制痰涎的方葯治療咳嗽的方法。

痰是關鍵因素。痰是肺系疾病中最主要的病理產物，又是加重和誘發肺系疾病的重要病因。衍生致病：痰阻氣滯，氣滯血瘀，痰瘀互阻，化熱釀毒，形成痰－氣－瘀－毒之病理鏈；痰蘊化熱，耗傷肺陰，肺失濡潤；痰為陰邪，其性黏膩，易傷陽氣，致肺氣虛；痰濕傷脾，脾肺氣虛，終致脾肺腎俱虛。易窒息致危：老年人因痰太多，阻滯氣管喉部，可發生窒息；小兒支氣管肺炎也易引起痙攣抽搐，均可危及生命。

關於痰白為寒、痰黃為熱的問題：臨床上只憑痰色黃白來辨寒熱，是不可靠的，甚會導致誤判。辨痰的寒熱關鍵是痰之稠與不稠，黏與不黏。黏稠之痰，方為熱痰，這種痰很難咯出，黃而稠黏為熱，白而稠黏更是熱。白而稠黏的痰，是津液為燥火熏灼煎熬成痰，還沒有來得及在體內存留即變為膠黏，因此屬熱屬燥。痰色黃而稀易咳出，不能判斷為熱，只不過在體內停蓄的時間較長而已。此外，無痰乾咳乃為熱，不可不知。

痰的常用治法有化痰、排痰、豁痰、摳痰。其中豁痰法，是將不易咯出的存留於氣道的痰豁利排除的方法，唯此方能緩解咳嗽。有的病人每因咯一口痰而咳數十聲，涕淚俱下，甚至小便失控，這就顯出了豁痰的重要性。紫菀、百部、冬花、白前、瓜蔞殼、瓜蔞仁、知母、貝母既能潤肺豁痰，又有止咳作用；而膠黏塊狀之痰，非海浮石、蛤殼、牡蠣咸寒軟堅，稀化痰涎則不能豁除。

病痰飲者，當以溫葯「和之」。《說文解字》曰：「和者，相應也。」余以為，溫葯和之者，乃溫和和之也。痰飲乃陽氣虛衰，飲邪停聚之本虛標實證；飲為陰邪，能阻遏、損傷陽氣，得溫則解，得寒則聚。溫葯之甘溫補益肺腎陽氣，苦溫助陽化濕，辛溫行散水濕。

所謂溫葯和之，即用溫葯不可過於剛燥，以免傷正；不可專肆溫補，以防礙邪。此外，還應酌加行、消、開、導之品與溫葯「和之」。行者，行其氣也；消者，消其痰也；開者，開其陽也；導者，導其飲邪從大小便出也。從而達到溫補助陽，行水蠲飲的目的。

五、治咳可從肝

治咳可從肝是指通過調理、協調肝肺功能，可以達到止咳的效果。

肝肺相關是從肝治咳的學術淵源。二者生理相關：肝升於左，肺降於右；肺之治節肅降使肝之升發疏泄有度；肝之疏泄升發使肺之宣發肅降正常協調，衛外有固；肝氣之疏泄升發，肺氣之宣發肅降，一升一降，一疏一肅，相互為用，相互制約，使升降相濟，共同維護正常的氣機升降出入。二者又病理相關：肝氣過盛，或肺虛不能制木，則肝木反侮肺金；肝陽化風，沖逆擾肺，均可引起咳嗽。

肝為風臟。因此，從肝論治之咳多為風動咳嗽。此類咳嗽特徵與風的特性有關。

風動咳嗽的治療：木亢侮金，風痰閉肺者，應豁痰利肺，三子養親湯加減；金不制木，風燥入肺者，當清燥潤肺，息風解痙，以沙參麥冬湯加減；陰虛風動，沖逆犯肺者，應養陰潤肺，息風解痙，用沙玄麥貝湯加味；肝陰虧虛，虛風擾肺者，當柔肝息風，肅肺降逆，以過敏煎加味。

風盛則痙，風動咳嗽每致氣管痙攣。故在審因辨證治療中，均宜酌加蜈蚣、全蠍、僵蠶、蟬蛻、防風、鉤藤、露蜂房等息風解痙葯。現代藥理研究證實，此類祛風葯可以提高細胞免疫功能，減輕機體過敏因素的應激反應，拮抗組織胺抗過敏性炎症，可使氣管痙攣轉為舒張，氣道通順，從而緩減咳嗽。還可配合白芍，一則避免風葯辛燥傷肝，同時白芍之養血柔肝又可解除支氣管平滑肌的痙攣。

風動咳嗽往往與過敏因素相關。中醫風邪的涵蓋非常廣泛，包括吸入性、食入性、接觸性、感染性、季節性多種外在過敏原，並與氣候因素、精神因素、物理因素（冷刺激、運動）等具有一定的關係。風邪犯肺，輕則氣道攣急，產生過敏性咳嗽；重則影響津液代謝，津停為痰，氣痰交阻，加重氣道痙攣，發為哮鳴。

故對風動咳嗽，除了應用上述息風鎮痙葯外，尚須使用柴胡、防風、烏梅、五味子、蒼耳、蘇葉等抗過敏中藥。

此外，肝火犯肺之咳嗽，切忌專肆苦寒清肝。此與精神因素密切相關，應配合疏肝解郁之品。

六、治咳宜清潤

清法是指用清熱瀉火的方葯治療肺熱咳嗽的方法。潤法是用滋陰生津的方葯治療肺失濡潤咳嗽的方法。肺熱咳嗽失治，熱邪化燥，當潤之；肺失濡潤之陰虛火炎，又當甘寒、咸寒清之，故合為清潤法。

肺體屬金，畏熱怕火。故邪熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆而咳。當今火熱咳嗽發病較多，治當以清熱法。肺為嬌臟，肺屬金秋，其性本燥，故喜潤而惡燥。秋季燥令，燥邪最易傷肺。肺失濡潤，宣降失常而咳嗽，故當以潤法。

對肺熱咳嗽若專以苦寒清熱，一則味厚入中焦，致葯過病所；再則涼遏邪熱不解而僨事。當佐以辛宣之品，辛味屬陽，取其辛散達邪，以宣暢肺氣，疏解宣洩肺熱；對痰火（熱）咳嗽，欲降痰火，必解鬱熱，欲解鬱熱，苦味必佐辛味。此外，邪熱壅肺，有化燥傷津之憂，且清泄邪熱的苦寒葯亦有化燥傷津之虞，故可酌與養陰生津之葯。

濕熱咳嗽四季皆有發生。治療要清熱於濕中，滲濕於熱下，以臻濕清熱化之效。濕熱蘊肺者，疏風宣肺，佐以流氣化濕，可用三拗湯、吳氏宣痹湯、三仁湯。肺胃濕熱者，清化濕熱，宣暢肺氣，用甘露消毒丹。

肝火犯肺咳嗽與肺燥陰虛咳嗽，一實一虛，前者為肝鬱化火，上逆侮肺；後者為陰虛火炎，虛熱內灼，肺失濡潤。但前者鬱火耗傷陰津，可轉見肺燥陰虛，故在瀉肝清肺的治療中，酌加北沙參、麥冬、天花粉等養陰生津潤肺葯。後者肺燥陰虛，金不制木，木火刑金，故在滋陰潤肺的基礎上，酌加桑白皮、地骨皮、丹皮、黛蛤散等清肺瀉肝。

治燥之法，一者可以五行相關論治，如培土、滋水；二者燥多夾濕，治燥當佐以化濕。余以為，治燥遺化濕，非其治也。燥與濕，雖霄壤之殊，但燥邪有從寒從熱的雙重病理特性；而濕為陰邪，又常與寒熱複合為病。燥與濕俱與寒熱為母體，可隨五氣從化。故燥與濕在病變中存在著轉化相兼、因果雜合的病機，臨床常表現為燥中有濕、濕中有燥而燥濕同病的錯雜局面。因此，治燥要兼化濕，在辛潤濡燥之中酌參苦辛淡以化濕，是為治燥上策。

濕滯津虧咳嗽，要燥潤互用。此證乃陰虧之體感受濕邪，或濕郁化熱傷津所致。濕乃濁邪，其性黏滯，症見咳嗽，痰少難出，口苦而干，燥渴欲飲，苔厚膩黏著如積粉堆砌，舌質乾燥少津。如單用辛燥化濕則津益傷，專用滋陰則濕愈滯，惟燥潤互用，令濕化津復。可選生地、熟地、天冬、麥冬、蘆根、玉竹，與蒼朮、厚朴、半夏等佐用。

七、治咳須利咽

利咽止咳法是用清利咽喉的方葯治療咳嗽的方法。

咳嗽前多有咽癢氣嗆，或痰纏氣塞感的先兆，隨之引起咳嗽。因此，如何儘快清利氣道，消除咽癢，使痰涎順利豁出，是治療咳嗽的關鍵。

咽癢之因多見以下幾端：邪干鼻咽；咽喉失濡；肝風擾咽；邪擾少陽半表半里。

常用的利咽法：疏風利咽法；清肺利咽法；疏肝利咽法；和解利咽法；利咽豁痰法。其中特別指出的是，咽癢或油煙致刺激性乾咳，對此「往來咳嗽」，如查不出明顯的表證、痰飲、陽虛等指征，可視為少陽「往來寒熱」的一種延伸；治療即可用和解利咽法。邪在少陽咽癢咳嗽，在和解之中加用桔梗、荊芥、蟬蛻、射干、木蝴蝶等利咽止癢。

咽癢是邪客咽喉的反應，氣嗆是咳嗽的前奏，氣塞是痰纏氣道的表現，痰不得出是持續咳嗽的成因。因痰而咳，因痰而久咳。因此，在利咽之中要配合豁痰，使痰涎豁利易於排出。利咽祛邪是除鳴鐘之具，豁痰利肺又有啟門逐賊，犁庭掃穴之妙。

利咽豁痰法的應用：凡咳嗽咽癢、咽痛、咽腫、聲嗄、咳痰不爽者，語未竟而咳嗽乃起的風咳等，常用本法，方選桔梗湯。

風熱加牛蒡子、薄荷，疏散風熱而利咽；風寒加牛蒡子、蘇葉，疏散風寒而利咽；咽痛加僵蠶、玄參，化風痰以利咽；咽腫痛加射干、赤芍，消腫以利咽；燥咳加麥冬、桑葉，清燥以利咽；氣火上沖加生山梔、黛蛤散，清火以利咽；咳嗽痰稠黏加瓜蔞殼、貝母，化痰以利咽；乾咳無痰，久治不愈者，加訶子、烏梅，或訶子、蟬蛻，寧嗽以利咽。如咳嗽初起，苦寒傷肺，邪斂不散，咳嗽痰少，咽癢不和，匝月不愈者，加玄參、細辛，或五味子、細辛，潤散或斂散以利咽。

喉源性咳嗽須利咽止咳。外感風邪，邪在少陽樞機不利，以及木郁侮肺等所致之咳嗽，與之攸關，故可辨證與利咽止咳法。如屬喉炎引起之咳嗽，用丹梔射郁湯加全蠍、僵蠶等。

八、治咳亦當補

補法治咳是用補益的方葯治療虛證咳嗽的方法。

咳不止於肺。久咳與肺、脾、腎虧虛關係極大。久病咳嗽按虛證咳嗽的發作期與遷延緩解期的論治。發作期：如肺虛邪戀，當益肺固表，玉屏風散加味，繼以培土生金善後；若腎虛邪戀，當補腎為主，肺腎同治，麻黃附子細辛湯加味，咳喘好轉後，以金匱腎氣丸善後。緩解期：如健脾，可用扶正固本丸；補腎，可用通陽片。

補法主要是補益肺、脾、腎三臟。治肺宜補斂而不宜宣散，治脾宜溫補不宜清降，溫腎宜溫固而不宜滋補。總之，宜補不宜瀉，宜收不宜散，宜溫不宜寒。

九、治咳當活血

活血止咳是用活血方葯治療咳嗽的方法。

肺熱蘊蒸，熱之所過，血為之凝滯；痰飲礙氣，氣滯難帥血行；久咳肺氣虛，帥血乏力等，此乃因咳致瘀，亦因瘀而加重咳嗽。亦有因瘀致咳者，如用力過度，努責傷肺，或胸受跌打，致肺部瘀血，氣道瘀阻，肺失肅降而咳嗽。

現代研究發現，慢性支氣管炎病機特點是非虛即滯，廣泛存在防禦功能低下和局部微循環障礙，呈顯著的血瘀病理改變，實驗研究表明血瘀是必然的病理結果。因此，臨床應以微觀的病理變化著眼，不必拘泥於面青、咽紅、舌暗、脈澀等瘀血之象。故宜將活血化瘀葯貫徹於慢性支氣管炎治療始終，以改善患部血液循環，對炎症有很好的消散作用。

因瘀致咳者，清瘀肅肺，旋覆花湯加減，甚則血府逐瘀湯加杏仁、五味子。對因咳致瘀者，可在辨證中佐用活血止咳藥，如當歸、桃仁、丹參、赤芍、虎杖等。

十、治咳當辨病

臨床上對其他疾病影響於肺而致咳者，當針對其他疾病予以相應的治療。這就是治咳當辨病。

咳嗽一般需要用止咳祛痰葯，但有些咳嗽患者用止咳祛痰葯無效，這就需要查明原因，針對病因治療方可緩解咳嗽。西醫常見咳嗽病因有咳嗽變異性哮喘、胃食管反流症、心源性咳嗽、鼻後滴漏綜合征、腫瘤、胸膜疾病、精神性咳嗽、藥物性咳嗽等，都必須針對病因治療。其中的藥物性咳嗽，須停用相關藥物。

臨床上須應用中西醫結合的方法去診斷，並應進行相應的中西醫結合治療，亦為發揮中醫治咳優勢拓展了空間。

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