郝萬山講傷寒論：講陽明濕熱發黃證

大家好，我們上課。

陽明病篇，我們把熱證講過了，實證講過了，這樣的話陽明病的本證我們就都談完了，我們下面要談的是陽明病的變證，在我們的教材里，把濕熱發黃證歸屬於陽明病的變證範疇，我們下面具體談陽明濕熱發黃證的證治。

陽明濕熱發黃，它的成因是什麼？我們在講陽明病概說的時候曾經談到，陽明和太陰，一個胃，一個脾，兩個臟器一膜相連，脾和胃經脈相互絡屬，所以他們在生理上納化相依、升降相因，燥濕相濟，有著密切的關係，共同完成飲食物的受納、腐熟、吸收，以及傳輸、排泄糟粕這樣整個消化系統的功能。因此，脾胃是人體的氣血生化之源，是人體的後天之本，所以在外感病的病程中，陽明和太陽常常有著密切的關係。

我們現在要講的濕熱發黃證，從他的成因的角度來說，就是陽明的熱，沒有從陽明燥化，而是從太陰濕化。陽明不是主燥、太陰不是主濕嗎？如果進入陽明的熱邪，熱盛傷津、津傷化燥、因燥成實，這就形成了陽明的腑實證。如果進入陽明的熱邪，沒有從陽明燥化，而從太陰濕化的話，這當然需要人體素質的條件，這就是素體脾氣不足，水濕內盛，這個時候就有可能陽明之熱和太陰之濕相合，濕熱相合就形成了，陽明的濕熱發黃的證侯。

形成濕熱發黃證以後，它的主要臨床表現，也就是說，濕熱發黃證的主證是什麼，我們在這裡根據《傷寒論》原文所提到的，主證中提到了「小便不利」，提到了「但頭汗出，身無熱，劑頸而還」，提到了「身黃如橘子色」，也提到了「腹滿」，也提到了「渴飲水漿」和「心中懊惱」。

我們分別把濕熱發黃證中，出現的這些主證，它們的病機做一個介紹。

小便不利，是濕熱互結，濕邪受熱邪的牽制而不得下泄，所以就表現了小便不利的癥狀。我們人體體內有濕邪，機體本身應當有驅濕邪從小便而外出的這種機能，但是濕和熱相結合以後，就像我們以前曾經說到的，「濕熱相合，如油入面，難解難分」，濕由於受到熱邪的這種牽制，就不能夠從小便外排，所以它表現了小便不利。

「但頭汗出，身無汗」，我們前面也提到了這個癥狀，就是熱欲外越，因受濕邪的牽制而不得越，所以表現了身無汗，但是頭部畢竟是「諸陽之會」，頭部的陽熱之氣比較旺盛，所以陽熱上蒸，可以見到但頭汗出。

《傷寒論》中的「但頭汗出」的「但」字，它不是錶轉折的，它的意思是「僅僅」、「只是」，只是見到頭上出汗。原文還說「劑頸而還」汗出到脖子這個地方就回來了，脖子下面沒有汗，這正是體現了熱欲外越而為汗，受到濕邪的牽制而不得外越，所以身上沒有汗。這樣的話，濕不得泄，熱不得越，濕熱鬱蒸體內，一個是迫使脾之本色外露，脾之本色是黃色，所以就出現了發黃。

在《傷寒論》里，發黃放在了陽明病篇和太陰病篇，都和中焦脾胃有關。所以我認為古人關於發黃，之所以放到陽明和太陰病篇來討論，是把發黃的這種黃的顏色，和中焦脾土聯繫起來的結果，並沒有特別的提到肝和膽。

五色歸屬於五行，這顯然是屬於五行學說的概念。關於五行學說，我們應當說，在《中醫基礎》里，在《診斷學》里，在《黃帝內經》里都學到過。不過我覺得，我們現在對中醫的五行學說，可能沒有太了解到它的本來的意思。我前面曾經說過，五行的「行」是指氣的五種運動方式，而我們一般情況下呢，把「五行」和「五材」混淆起來了，認為木、火、土、金、水，是指的具體的五種元素、五種物質，認為構成大自然的是這五種物質，實際上一旦形成物質以後，它就是「形而下』的東西，它不能夠再化育生命。

《黃帝內經》有一句話，叫做「在天為氣，在地成形」。五行是講的「在天為氣」的氣的運動，五材是講的「在地成形」。我們看得見，摸的著的木材、火焰、金屬、水和廣博的大地，那麼看的見的、摸的著的這些東西，充其量就是五材。古代《左傳》就有「天生五材，民並用之」的話，它是「形而下」的東西，它不能夠再化育生命，只有「形而上」的氣的運動，才能夠化育生命。

所以張仲景所寫的《傷寒卒病論集》也就是我們通常說的，《傷寒卒病論》的自序，說「天布五行，以運萬類，人稟五常，以有五臟」，這顯然是指的大自然界氣的運動狀態，正因為天有五行，五類氣的運動狀態，才化育了生命，所以所有的生命，無不被打上五行的烙印。

我在前面曾經說過，中醫在研究，人體的生理和病理的時候，所採取的方法是仰觀天文，俯察地理，中知人事。實際五行學說也是仰觀天文，俯察地理，中知人事得來的。仰觀天文，白天是看太陽，其實不用看，都知道有太陽。俯察地理，地面上有晝夜之分，這就有了陰陽。這個問題我們在前面已經說過了，如果沒有太陽的光和熱的輻射，沒有地球的自轉，地球上沒有陰陽之分，就不會化育生命。如果這種陰陽二氣的變化，是不穩定的，是特別激烈的、劇烈的，那也不會化育生命，這是我們前面已經講過的問題。晚上看天象，看什麼，看北斗七星，當北斗七星的斗柄，指著東方的時候，晚上看，不要早晨看，我們晚上看北斗七星的斗柄指著東方的時候，地面上的季節是什麼？俯察地理，地面上的季節是春天，春天我們觀察到了什麼樣的動、植物的生長狀況？樹木的根須向下迅速地生長，樹木的枝條向上迅速地生長，種子生根發芽，所以古人是觀察到了氣的一種展放的運動，向四周展放的運動。動物怎麼樣？冬天在山洞裡冬眠的狗熊，冬眠的時候，它是把身體團成一個團兒，以減少體表面積，減少熱量的消耗和散發。到了春天的時候，春風喚醒了狗熊，然後狗熊就爬出山洞，伸個懶腰，打個哈欠，這是一派舒張的氣象，支配著它的這種生命活動。它感覺到它的胃腸氣機還有些獃滯，食欲不振，所以它就本能的到森林中尋找一種，具有輕度瀉下作用的果子吃，吃完了，把一冬天的存積在胃腸的積垢排出體外，好！唾液分泌多了，食慾旺盛了，開始了一年的新生活。冬天在山洞裡冬眠的蛇，也是把身體團成一團兒，一種收的現象，然後春天呢，它就把身體打開，爬出了山洞，開始一年的新生活。古人正是仰觀天象，北鬥鬥柄指東，俯察地理，看到了動物和植物的這種展放的狀態，就認為在春季，是一種展放的氣的運動，支配著自然界一切生物的生命運動。這種展放的氣的運動，我們如果用箭頭來表示的話（四個指向四面的箭頭），就是這樣的，用一個什麼樣的字來表述這種展放的氣的運動呢，古人用了「木」字，所以「木」字在五行中，它指的不是具體的木頭，而是代表著氣的一種展放的運動。

當北斗七星的斗柄指著南方的時候，地面上是夏季，這個時候，植物的地面部分繁茂地生長，動物也非常活躍，交朋友，搞對象，壘窩，非常活躍，那麼古人觀察到，夏季的這種地面上欣欣向榮，一派繁茂的景象，認為是一種上升的氣的運動，支配著自然界一切生物的生命運動，我們用這樣一個箭頭「↑」表示，表示夏季氣的運動特徵。用一個什麼樣的字來表述這種氣的運動特徵呢？當然用一個「火」字，火性炎上。

我們在坐的都做過飯，做飯的時候都把鍋放到火焰的上面，沒有人把鍋放到火焰的旁邊，靠熱輻射來做飯，更沒有人把鍋放到火苗的下邊，所以實際上你就在利用著火性炎上的道理。

我想我們大家都看過，《西遊記》這本小說，小說里描述著，唐僧師徒被妖魔給抓到洞裡邊去了，然後一個小妖精對師傅說，「師傅，咱們把他們都蒸吃了，豬八戒皮糙肉厚，放在籠屜的最下層，唐僧皮肉比較嫩，放在籠屜的最上層，這樣離火近一點呢，豬八戒他就爛得快一點兒，所以這樣的話，一鍋都熟了。」孫悟空聽完了之後，對豬八戒說，師弟，他們是外行，他們不懂得火性炎上的道理，說，你在底下倒挺舒服，籠屜是上面溫度最高，所以師傅可受不了，我必須採取辦法。雖然是小說，但是我們發現，孫悟空畢竟修鍊過500 年，他懂得火性炎上的道理。而那個小妖呢，剛剛由動物變成人形，他想到離火近，就會熱一些，實際上他不了解火性炎上的道理。所以古人用一個火字，在五行中，不是指的具體的熊熊燃燒的火焰，而是指的氣的一種上升的運動。

當北斗七星的斗柄指著西方的時候，地面是秋季，我們看到了什麼現象呢，植物的枝葉末梢乾枯了，植物的根的末梢也乾枯了，營養也向收，營養向種子貯藏。動物怎麼樣呢，我們有一句話說「秋後的兔子怕鳥槍」，為什麼呀，秋後的兔子拚命地吃，往體內積聚脂肪，秋後的狗熊也往體內積聚脂肪，古人觀察到了這種現象就認為在秋季是一種內收的氣的運動，支配著自然界一切生物的生命活動。

內收的氣的運動我們用這樣的箭頭來表示，用一個什麼樣的字來表現這種氣的內收運動啊，用金屬的「金」，因為金屬是人們已知的自然界中密度最大的一種物質，所以用金屬的這個「金」標誌著氣的內收運動，標誌著收斂，標誌著內聚，所以「金」字在五行中它指的不是具體的金屬，而是氣的內收運動。

當北斗七星的斗柄指著北方的時候，地面上是寒冷的冬季，萬物深藏，葉子千萬不要長出來，長出來就會凍死了，種子要藏在土裡頭，千萬有能露頭，露出頭就凍死了。蛇也冬眠了，狗熊也冬眠了。古人觀察到這樣的自然界的物候，就認為在冬季是一種下降的、是一種潛藏的運動支配著自然界一切生物的生命活動。用一個什麼樣的字來代表這種氣的運動、潛藏運動呢，當然我們會想到是用一個「水」字，「人往高處走、水往低處流」這是我們經常所說的一句話，氣的下降運動用「水」代表最合適。

所以五行中最早只是四行，它分別代表了木氣的展放、火氣的上升、金氣的內收、水氣的下降。如果說木氣的展放和火氣的上升是氣的陽性運動的話，那麼金氣的內收和水氣的潛降就是氣的一種陰性的運動。

氣的運動由陽性轉為陰性的時候，中間要有一個過渡階段，因此，在古人就在夏季的末尾加了一個長夏這樣的季節，這個季節暑熱未退，氣候潮濕，氣的運動處於一個什麼狀態呢，似乎沒有特別的舒展，也沒有特別的內收，既沒有特別的上升，也沒有特別的下降，就處於一個展放和內收、上升和下降的一種相對均衡的狀態，大家想一想這個季節多麼悶熱啊，自然界的一切東西都在這種悶熱之中逐漸逐漸地變化，動物在孕育胎兒，植物在孕育果實，這就是一個變化的這種狀態。這種氣的運動，相對來說，和升和降相均衡，展放和內收相均衡。

用一個什麼樣的字來代表呢，用一個「土」字，所以「土」字在五行中不是指的具體的土壤，而是指的氣的一種相對穩定的一種運動。這也是一種運動，只不過是相對穩定的一種運動。

一年四季，氣由展放到上升，到暫時的相對平衡，到內收，到下降，這就構成了一年四季。正因為一年之中，有木、火、土、金、水這五種氣的運動，才使植物有了生、長、化、收、藏這樣五個生命節律。

年復一年、日復一日，五行像陰陽一樣給自然界所有的事物無不被打上五行的烙印。

大家說了，五行的烙印在哪裡呢？你看我們這兒的桌子是木頭做的，木頭上有年輪，年輪就是五行打上的烙印。在春季的時候，氣開始展放，植物的細胞開始增大。夏季的時候，氣的上升運動支配著自然界一切生物的生命活動，所以它的細胞長得最大。秋季氣內收，細胞開始縮小，冬季氣潛降，細胞不長了，留下一圈年輪。事實上樹木上有年輪，南極洲的冰層上有年輪，大魚的鱗片上有年輪，烏龜的背殼上有年輪，馬牛羊的牙齒上有年輪，所以世界上的一切生命，無論是動物還是植物，甚至自然界，南極洲的冰層都被打上了五行的烙印。

我又說到《西遊記》了，這個孫悟空總想跳出三界外，不在五行中，那個如來佛呢，開始拿手把他抓住了，一個肉紅的柱子，撐著一股清氣，那是如來佛告訴孫悟空，你無論多大的本事，也得受大自然的支配。五個手指代表什麼？代表五行，你得受大自然的支配，你想跳出三界外，不在五行中，談何容易啊。可是孫悟空執迷不悟，如來佛怎麼繼續教育他的呢，把他扣在五行山下，要你再去思考五行對你的支配，也就是大自然對你的支配。所以五行是化育生命的氣的運動變化規律。

因此我認為陰陽五行是大自然界的一種規律，只有這樣的規律周而復始的、平衡穩定的運動才能夠化育生命。因此《黃帝內經》才說「五運陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。」它不光是陰陽，而且把五行（《內經》也叫五運）也加進去了，這是大自然的規律。天有五行，人有五臟，所以古人就是這麼認為的。

既然自然界有五行這種氣的規律，人就化育了五臟系統，五臟系統的相互協調，這就構成了整個人體。所以我們按照氣的一種運動方式來理解五行的話，我們就想到了一個問題，有的書上說，肝通於木氣，這完全對的，肝是要疏泄的，肝是要展放的，但是肝氣的正常生理功能，你寫成「生髮」是可以的，這個生是生根、發芽，你要寫成「升發」是不對的，因為這個「升」不是肝木的正常生理運動，而是火氣的運動狀況。所以講肝能用這個生髮，生根、發芽是氣的一種展放，我們疏肝可以利尿，疏肝可以通便，疏肝可以調經，疏肝可以治療由於情志、情緒不穩定引起的心絞痛的發作，引起的胸悶憋氣。

你看，通過疏肝，氣是向四周運動的，所以肝的正常的生理功能是生髮而不是向上升。如果肝主升的話，那就錯誤的理解了木氣的正常的運動規律。我們講到肺氣的肅降，有的書上把這個肅當成清肅的肅，認為呼吸道可以排出吸入的異物，實際上是理解錯了。肅者縮也，肅就是縮，這兩個字聲音相近，可以通假，所謂肅降就是收和降，和那個肺主的宣和發正好是相對的，肺既可以呼氣，也可以吸氣，最主要的是肅降，它把自然界是的清氣，也就是氧氣吸入體內。

自然界一切東西都在不斷的振動中，那麼這種振動就是一種氣的運動，都會有影響。你比方說音樂，音樂是樂器所發出的聲波，通過空氣的傳導，我們耳朵接受了之後，這是我們聽到的音樂的聲音，那麼音樂作為一種聲波它對我們人體氣的運動就會有影響。不僅對人體氣的運動有影響，對動物、對植物、對自然界的一切生物都有影響。

日本有一個先鋒音響公司用蔬菜做實驗，它用三個種西紅柿的大棚，給一個大棚放迪斯科和搖滾樂，給另外一個大棚放古典音樂，給中間的這個大棚不放音樂，最後在收穫的季節發現放迪斯科、搖滾樂和不放音樂的相比，減產10%；放古典音樂的和不放音樂的相比增產15%。那西紅柿有耳朵嗎？沒有。它怎麼能聽得懂音樂啊？它不是聽，是音樂聲波作為一種氣的運動的一種能量，對植物的細胞的一種按摩。

美國有個農場主，他種老玉米，它的玉米比別人的產量都要高，許多農場主到他那個地方參觀，發現他的種子，他的耕作和別人沒有什麼區別，那麼為什麼他的產量總是高呢？所以好多農場主就觀察他，後來發現這個農場主特別喜歡聽古典音樂，而且在他那麼大面積的耕地里，只要有電線杆子的地方他都放著音箱，他工作到什麼地方，這種古典音樂就伴隨他到什麼地方，所以他的老玉米也在音樂聲波的沐浴中茁壯成長。

既然植物的細胞能夠感受音樂聲波的能量，那動物就別說了，所以那些奶牛聽著輕鬆柔緩的古典音樂，奶牛產量增多，那些奶羊聽著輕鬆柔緩的古典音樂可以產奶量增多，這完全是客觀的事實。音樂的聲波對動物和植物的一種物理效應的影響，對我們人來說，音樂的旋律所表達的感情可以對人引起一種心理效應，那麼這種心理效應又可以進一步產生生理效應，而達到調整健康的這種效果和目的，所以我們講音樂治療常常可以利用五行之間的規律，五行和人體內髒的關係來設計音樂治療的方案。

前些年，我和八一電影製版廠的作曲家合作，製作過一套五行音樂。

在五行中，角、徵、宮、商、羽分別對應著木、火、土、金、水這五行，所謂角、徵、宮、商、羽，是古代五聲音階中的五個唱名，如果它要對應我們現在的階音的話，角、徵、宮、商、羽相當於mi、so、do、lai、la。如果我們以為mi 主音，這就是以角，mi 就是角，以為主音作成一個旋律，作成一個樂曲，再加上適當的配器，注意適當的節奏，那就是角調式音樂，聽完了之後呢，就容易使人體氣進行展放，所以如果氣輕度的不夠展放的，我們就讓他聽角調式音樂。如果這人太興奮，不能夠安靜下來，或者失眠，那我們就用商調式音樂或者羽調式音樂，商調式是以lai 為主音的音樂，羽調式是以la 為主音的音樂，這樣的音樂呢促進氣的內收，促進氣的下降，就利於催眠。許多催眠曲是商調的，是羽調的。所以那個喜慶音樂，或者是角調的，或者是徵調的，是使氣展放，是使氣上升，這都是一種喜慶音樂，如果你作成商調式音樂，那就利於氣的內收。

我們再說說顏色，我們為什麼要講這段話呢？主要是講什麼使「迫使脾之本色外露」。顏色是什麼？顏色是物體發出的不同波長的電磁波在我們視覺器官中的反映，既然是一種電磁波，它就是一種波動，它就能夠干擾和影響人體氣的運動。

有一次我到一個同學家去，那個同學妻子我從來沒有見過，一到他們家，我發現牆是一種淡黃色的，窗帘是一種米黃色的，床罩是一種杏黃色的，沙發布和木地板全是黃色的。我心想，怎麼進了你們家像進了皇宮一樣。過了一會兒，那個嫂夫人端著果盤出來了，我一看，上衣是土黃色的，裙子是一種鵝黃色的，我心裡若有所動，我想這個嫂子一定有消化系統的毛病，因為這個顏色的布置是她布置的，她一定有消化系統的毛病。然後我就說，我從來沒有見過大嫂，我想大嫂可能會有些消化系統的毛病。那個大嫂瞪著眼睛，非常奇怪，你怎麼一看我就知道，告訴你吧，我有胃潰瘍、有十二指腸潰瘍、有潰瘍性結腸炎，還有胃下垂。我說這個房間的布置一定不是大哥布置的而是你布置的，為什麼你都弄成黃色的，她說我就覺得黃色舒服，為什麼？正因為她脾土太虛了，她就需要這樣波長的電磁波來幫助她。

有人在精神病院做過這樣的實驗，給精神分裂證狂躁型的病人把房間布置得像洞房一樣，全是紅的，結果發現這個病人就狂躁的不能抑制下來，就給他用鎮靜葯，是平常的一倍，病人才稍稍地睡下來，你說這不是紅色的作用嗎，紅色不是使氣上升嗎，使人興奮嗎？你說外周的環境對這個病人能沒有影響嗎？

有一個記者，也是一個作家，寫了在巿場上流行的不少書，是一個女的。有一段時間她老上我們家去，我以為她想了解醫生的生活起居，醫生的一些觀點，可是每次去的時候呢，不是黑裙子、白上衣，就是白上衣、黑裙子，然後白帽子、黑帶子，或者黑帽子、白帶子。有一次我愛人就說，唉呀，你這個帽子不好看。她說為什麼不好看啊。「要是白帽子、黑帶子的話，就好像是……」，不好意思往下說『喪服』，沒有說這兩字。她說我就喜歡這兩個顏色。這個時候我就說了，根據你這種偏愛顏色，我覺得你不是有呼吸系統的問題，就是有泌尿系統腎的問題。她一下子就站起來了，不瞞您說，我多次來您家，我就沒好意思開口，我有腎小球腎炎，現在腎功能不太好。所以腎病的病人，她就希望有黑色來補她的腎，用這種波長來補她的腎。為什麼她又喜歡白色啊，白色入肺，金生水呀。

所以五行的這些基本知識，我想我們應該從氣的運動這個角度來看。

有些地方說五行，不理解為什麼用個「行」字，他就把這個行字說成五行（hang），為什麼說成五行（hang），是古人把自然界的一切事物分成五大類，一類就是一行（hang），所以把它叫做五行（hang），還在大學課堂上給同學們講，說念五行（xing）是不對的，應該念五行（hang）。我想這個說法我們也琢磨琢磨，也許會有他的道理，但是我覺得沒有道理。

五行就是講氣的五種運動方式，是古人仰觀天像、俯察地理、中知人事得出來的自然界的一種氣的運動規律。

這樣的話，我們再返回來講這裡的問題，濕熱鬱蒸體內，迫使脾之本色外露，按照古人的思維，當然脾之本色就是黃色，所以把發黃歸屬於太陰病，把發黃歸屬於陽明病，我想我們就可以完全理解了。現代人們一看到發黃就想到了肝膽，就想到了肝炎，所以在我們書上關於發黃的病機就有了另外一種說法，說濕熱鬱蒸體內，阻遏氣機，使肝膽疏泄失司，膽汁不循常道，逆流入血，泛溢肌膚，發為身黃。那麼這個發黃說，叫做「膽黃說」，而關於迫使脾之本色外露這個學說，我們把它叫做「脾黃說」，這就是關於濕熱發黃的機理，古代和現代有兩種不同的解釋，我覺得這是無關緊要的。

為什麼身黃如橘子色呢，橘子的顏色像我們喝的橘汁，如果染在白襯衫上的話，就是一種非常鮮亮的黃色，這提示了熱大於濕，因為熱是陽邪，濕為陰邪，濕熱發黃，濕熱相合導致的這種發黃，你是判斷為陽證呢還是判斷為陰證呢，主要看看熱和濕誰輕誰重。如果是熱大於濕的，這肯定是陽邪大於陰邪，那就是陽黃；如果是濕大於熱的，那就是陰邪大於陽邪，這就是陰黃，所以陰黃不一定是寒濕，但是寒濕肯定是陰黃了，但是對於這種濕大於熱的發黃，因為濕邪是陰邪，濕大於熱，那就是陰邪大於陽邪，那也是陰黃。所以對陽明濕熱發黃來說，它之所以歸屬為陽明病篇來講，那都是熱大於濕的，腹滿是濕熱阻滯氣機，濕熱阻滯，氣機不利，它在陽明、在太陰嘛，而脾主大腹，濕熱阻滯腹部氣機，當然它可以有腹滿這個癥狀。「渴飲水漿」是濕熱互結，津液不化，同時也有熱盛傷津的問題，兩個因素都有，其中以濕熱互結，津液不化這個因素為主。至於心中懊憹是濕熱互結、鬱熱擾心。心中懊憹這個癥狀是心煩的重證，什麼情況下才可以見到心煩的重證呢，只有鬱熱擾心，熱郁在體內而不能向外發越的時候，上擾心神才出現了心煩的重證——心中懊憹。

在《傷寒論》中一共有四個方證可以出現心中懊憹：第一個方證是梔子豉湯證，它是無形邪熱蘊郁心胸，留擾胸膈，所以它是鬱熱，鬱熱擾心，輕的心煩不得眠，生的反覆顛倒，心中懊憹。

第二個方證是水熱互結的大結胸證，水熱互結，這也是熱郁，鬱熱擾心也可以出現心中懊憹。

第三個方證是我們上兩次課提到的大承氣湯適應證，大承氣湯的適應證是邪熱和陽明糟粕相，邪熱和有形的糟粕相結，這個熱也是郁的，所以鬱熱擾心可以見到心中懊憹。

至於陽明濕熱發黃證，濕熱互結，這絕對是鬱熱，鬱熱擾心可以有心中懊憹。所以當我們遇到一個心煩的重證的病人的時候，你要考慮到這是無形的熱郁呢，還是熱邪和有形的病理產物相結，造成的鬱熱擾心呢。如果是熱邪和有形的病理產物相結的話，你再分析這個有形的病理產物是痰、是水、是飲、還是濕、還是陽明的糟粕，然後再仔細地分析它。

以上的證候，就是在陽明病篇所涉及到的濕熱發黃證的全部的臨床表現，那麼治法顯然是清熱利濕退黃，用什麼方子？《傷寒論》中提供了三個方子，這就是茵陳蒿湯、梔子柏皮湯和麻黃連軺赤小豆湯。

這三個方子倒底怎麼用，我們講原文的時候再具體談。

現在呢我們就看一看《傷寒論》中的原文，請大家打開講義123 頁，看原文199 條，「陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。」這個陽明病是陽明有熱的證候，陽明有熱，熱迫津液外越，理應當多出汗，當然這個「無汗」是因為濕熱相合，熱不得外越的表現，所以身無汗，有的見到但頭汗出，有的不一定，就是身上沒有法，「小便不利」是濕熱相合，濕不得下泄的表現。「心中懊憹」，我們剛剛講過，正是濕熱相合，鬱熱擾心的表現，這樣的話，熱不得外越，濕不得泄，鬱蒸體內，其結果必然會導致發黃，所以199 條是講的陽明濕熱發黃的主證，或者說是陽明濕熱發黃的成因。

看第200 條，「陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。」這個發黃是陽明病誤用火療之後熱傷營血的發黃，不是濕熱發黃，指熱傷營血的發黃，放在這裡，和濕熱發黃相鑒別。陽明病是熱證、是實證，「被火」是誤用火攻，「額上微汗出」和那個「但頭汗出」是類似的，但病機不同。這個「額上微汗出」是因為熱病用火療，熱盛傷陰，汗出無源，因為汗是人體的陰液所化，熱證用火療，它必然是火上加火，就會傷陰液，陰液被傷，汗出無源，所以身上沒有汗，只是腦門上有微微的汗出，當然這個「微汗出」和我們前面所談到的「額上生汗」的陽氣上脫的汗是不同的，這裡頭沒說「額上生汗」，只是「額上微汗出」，因為化源不足了，不能表現為全身出汗。「小便不利」，這個小便不利也是陰液虧乏的一種表現，陰液虧乏，化源不足，所以尿少，熱傷營血，營氣不布，所以身必發黃。這和火邪傷陰內熱證的發黃，還有我們的第6 條提到的風溫誤火之後的發黃病機都是一樣的。熱傷營血的發黃放在這裡和濕熱發黃相鑒別。

下面看236 條，「陽明病，發熱，汗出者，此為熱越，不能發黃也，但從汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此類瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。」陽明病是指的里熱的證候，有發熱、有汗出這是熱邪能夠向外發越，陽明病就應當有發熱，就應當有汗出，這是熱迫津液外越的表現，熱能夠外越，它就不能夠發黃。「身無汗，劑頸而還」，這是熱邪被濕邪牽制而不得外越的表現，「小便不利」這是濕邪被熱邪牽制而不得下泄的表現，「渴引水漿」我們剛剛談到過，這是濕熱互結，津液不化又有熱盛傷津的表現，所以原文說「此類瘀熱在里」，這裡的瘀，他用了一個瘀血的瘀，提示了濕熱瘀結於血分，所以我們在治療濕熱發黃的時候要加血分葯。「身必發黃，茵陳蒿湯主之」，茵陳蒿湯是治療濕熱發黃的一個最基本的方子，它的藥物組成有茵陳蒿、梔子、大黃三味葯。

我們打開講義124 頁，「茵陳蒿六兩，梔子二四枚（擘），大黃二兩（去皮）」，今天茵陳蒿湯我們做成注射液，就叫茵梔黃注射液，是治療濕熱發黃的一個最基本的方子。有人做動物實驗觀察到這三個葯，用的時候，聯合用、同用，利膽、退黃、催膽的效果最好，你感到大黃太苦寒，你不用大黃，光用茵陳和梔子，利膽、催膽的這個作用就比較差，所以大黃這個葯在這個方子里能起一個動葯的作用，加上這個葯，這個方子就活了，就好像桃核承氣湯裡頭加一個溫通的桂枝，這個方子就活了；像補中益氣湯裡頭加一個薄荷，加一個升麻，這個方子它也就活了，而不是說一大堆很死的益氣的、養血的、養陰的葯，在一大堆這種益氣的、養血的、養陰的葯中，加上一點具有推動作用的葯，促使氣的活躍，就使這個方子活了。茵陳蒿湯中的大黃，這本身有催膽、利膽的這個作用，而在整個方子里加上它，這個方子就有很好的效果，做動物實驗的時候，不用它，效果就很差，我們對濕熱發黃的重證的病人用茵陳蒿湯，要一天吃兩付葯，也就是吃四次葯；如果輕證的病人，你一天吃一付葯，吃兩次葯就可以了，要一直吃到黃疸消退，不要中途停葯，中途停葯就容易造成反跳，這一反跳，在治療效果上就會比較差。

好時間到了，我們這節課就講到這裡。茵陳蒿湯的其他適應證和在臨床上怎麼用，我們休息一會兒再講。

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