霧化治療兒童哮喘

胡美，解放軍306醫院，呼吸科，轉發

喘息性疾病是兒科呼吸道的常見疾病，其發病率呈上升趨勢，其中50%~70%出現反覆發作，約1/3發展為支氣管哮喘（哮喘）。目前，哮喘的發病率逐年增加，尤其是兒童患者。研究表明，我國0~14歲兒童哮喘的患病率從1990年的0.91%上升至2010年的3.02%。

治療喘息常用的方法有口服、肌肉注射、靜脈注射、霧化吸入、皮膚貼劑等手段，前3種方法屬於全身用藥，而霧化吸入治療屬於局部呼吸道用藥，是較安全、直接的治療方法。

治療喘息時採用霧化吸入療法，與常規應用的口服給葯相比，具有如下優點：（1）作用直接：喘息的靶器官是氣管、支氣管和肺，霧化吸入療法使藥物直接作用於呼吸道，使藥物不受口服時生物利用度和肝臟首過效應的影響；（2）作用迅速：如吸入特布他林氣霧劑或霧化液，3～5 min吸入後即起效，而口服藥至少需要15 min才會起效；（3）所需藥物劑量小；（4）全身不良反應少：如使用在推薦劑量內的吸入型糖皮質激素，很少出現全身不良反應。

是否正確實施霧化操作，是影響吸入效果的關鍵因素。因此，加強霧化吸入管理成為提高吸入效果的重要因素。建立霧化吸入的標準化、規範化治療專家共識，形成醫務人員專業化的模式，是有效治療兒童喘息性疾病的迫切需求。

霧化吸入在兒童喘息性疾病的應用

霧化吸入治療是現代呼吸系統疾病治療的重要方法之一，具體做法是將製成氣溶膠、乾粉或溶液的藥物通過霧化裝置使藥物（溶液或粉末）分散成微小的可吸入微粒——氣溶膠，氣溶膠隨呼吸氣流被吸入呼吸道，並沉積於靶器官，以達到治療疾病、改善患者癥狀的目的。氣溶膠具有巨大的接觸面，有利於藥物與呼吸道表面黏膜上皮細胞接觸而發揮藥效。氣溶膠主要通過3種運動方式在呼吸道內分布：（1）彌散或稱之為布朗運動，是藥物在下呼吸道分布的主要運動方式，為時間依賴型；（2）沉降或稱之為重力，與時間、微顆粒分子量和密度關係密切；（3）慣性，與吸氣速率、顆粒直徑和密度有關。吸入呼吸道的氣溶膠中，以直徑1~5μm的葯霧微粒最為適宜，分布於大小呼吸道；直徑>5μm的微粒，則絕大多數被截留在口咽部，最終經吞咽通過消化道進入體內；而直徑<0.5μm的微粒雖能達到下呼吸道，但在潮氣呼吸時，90％葯霧微粒又可隨呼氣而排出體外。吸入葯霧微粒的形態也影響藥物在呼吸道內的分布，如霧化吸入布地奈德混懸液時，輸出的葯霧微粒呈不規則形狀，接觸面廣，更容易在下呼吸道內分布。

霧化方式在臨床上分為3種，即射流霧化、濾網式霧化和超聲霧化。

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射流霧化

以壓縮泵或氧氣驅動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入器具，其原理是高速運動的壓縮氣體通過狹小開口後突然減壓，在局部產生負壓將藥液吸出，並通過持續氣流的衝擊形成藥霧微粒，其中大葯霧微粒通過擋板回落至貯葯池，小葯霧微粒則隨氣流輸出。射流霧化的葯霧微粒大小與氣流的壓力和流速有關，增加氣流速度可使霧化輸出量增加，減小葯霧微粒，縮短霧化時間，從而使患兒的依從性更好。在應用射流霧化吸入器時，葯池的液量要充足，一般用量為3~4ml，可在5~10min內輸出全部藥液。對處於喘息急性發作狀態、呼吸困難的患兒，建議以氧氣作為驅動力，在霧化給葯的同時提供氧氣。必須強調，氧驅動霧化吸入的氧氣流量以6~8L/min為宜。

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濾網式霧化

通過振動等方式使藥液透過網孔形成藥物微粒。與射流霧化相比，濾網式霧化輸出的可吸入微粒的比例略低，而且費用較高，但是裝置體積小、重量輕、便於攜帶，且使用時噪音小，還可以傾斜使用。

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超聲霧化

通過壓電晶片產生的1~2MHz的高頻超聲，從而在貯葯池的頂層液面形成霧粒，但對於混懸液而言，葯霧微粒並不能完全到達可形成霧粒的液面頂層；同時，超聲霧化的氣霧水粒密度大，有效微顆粒少，並因水霧密度大，可增加呼吸道阻力而加重疾病；超聲霧化器的高頻能量可以轉化成熱能，可能影響某些藥物（如多肽和激素類藥物）的活性；超聲霧化的貯葯池藥物容量大，葯霧微粒輸出效能相對較低，大部分藥物最終留存在殘留液中。因此，普通超聲霧化器不適用於哮喘等喘息性疾病的治療。

不同霧化裝置所輸出微顆粒的效能差異較大，會直接影響到治療效果，因此，在臨床上要選用能提供確切的空氣動力學數據及有關臨床療效證據的霧化裝置。在國外，採用體外模擬嬰兒和兒童呼吸模式分別測試目前在美國、歐洲和日本上市的30種噴射型霧化器/壓縮機性能，霧化液為布地奈德混懸液，氣溶膠通過冷卻的撞擊器收集後行高效液相色譜分析氣溶膠大小分布，採用吸入濾器收集並測定布地奈德的吸入量（相當於肺沉積率），結果顯示氣溶膠質量空氣動力學直徑範圍為4.8~9.9μm，吸入量以百分比來表示，其中，嬰兒為1%~9%，兒童為4%~20%。研究結果表明，30種品牌的霧化器/壓縮機（體外測試）在藥物吸入量及輸送特性方面具有相當大的差別。

兒童喘息性疾病常用的霧化藥物

一般用於兒童喘息的霧化藥物有霧化液或混懸液、氣霧劑、乾粉吸入劑等形式；常用的霧化藥物有糖皮質激素（如布地奈德、丙酸氟替卡松等）、支氣管舒張劑、黏液溶解劑等，其中支氣管舒張劑又分為β2腎上腺素能受體激動劑（如特布他林、沙丁胺醇等）、抗膽鹼能藥物（如異丙托溴銨）。

對於患兒吸入激素，家長們可能有些顧慮，擔心其產生不良反應。其實糖皮質激素吸入是目前公認的治療哮喘最有效的抗炎藥物，在醫生指導下正確使用糖皮質激素吸入，並根據患者病情逐漸減量，對治療和預防哮喘具有良好效果。已有大量研究證實，吸入糖皮質激素治療可有效緩解哮喘癥狀，提高患兒生命質量，改善肺功能，減輕氣道阻塞，控制氣道炎症，降低急性發作次數和病死率。吸入性糖皮質激素還常被用來治療急性喉氣管支氣管炎、毛細支氣管炎和支氣管肺發育不良等兒童呼吸道疾病。需要注意的是霧化吸入激素後要及時漱口，將留置在口腔的激素藥物衝掉，以減少藥物的全身吸收。

而支氣管舒張劑霧化吸入，尤其是使用速效支氣管舒張劑可以快速緩解兒童喘息的發作，改善其生命質量。速效β2受體激動劑（特布他林、沙丁胺醇）是哮喘/喘息急性發作的首選藥物，也可用於預防運動性哮喘，但不宜長期用藥。短效抗膽鹼能藥物（如異丙托溴銨）其支氣管舒張作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，到達最大作用時間相對較長，但維持時間更為長久，長期應用不易產生耐葯，常作為輔助藥物與β2受體激動劑聯合使用，特別適合痰多喘息或夜間喘息的兒童。

在使用以上藥物進行霧化治療時，要注意在患兒喘息時宜用射流霧化器，而不要使用超聲霧化吸入，因為超聲霧化溫度較高，可能會破壞藥物分子，且氣溶膠顆粒大小不均，易增加氣道阻力。江西省兒童醫院門診的霧化治療中心具有全省最多的終端霧化器，以空氣和氧氣混合的形式作為動力進行霧化，尤其適合兒童喘息發作的治療。

在使用霧化器吸入治療時需注意幾點：（1）定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染；（2）定期更換霧化器，保證有效的藥物輸出；（3）支氣管痙攣嚴重時，避免超常劑量使用β受體激動劑，以防嚴重心律失常的發生；（4）霧化時避免藥液低滲、氣霧溫度過低；（5）避免對呼吸道產生刺激；（6）使用氧氣驅動霧化時，應注意用氧安全，禁止在有氧附近吸煙或燃明火；（7）霧化前30min盡量不進食，避免霧化吸入過程中氣霧刺激引起嘔吐。

一般5～6歲的兒童選擇氣霧劑或乾粉吸入劑等吸入治療，吸力越大，吸氣流速越高，藥物在下呼吸道的沉積量越多，效果就越好。為保證吸入藥物的效果，在打開吸入器帽後應注意進行下列操作：（1）搖動吸入器數次，使藥物在拋射劑中均勻散開；（2）呼氣，但不必過深；（3）張口，將吸入器的介面部置於上下唇間，緊密包攏；（4）開始緩慢吸氣後，撳壓儲葯器底部以釋放藥物微粒；（5）屏氣，以使盡量多的藥物微粒沉積到氣道里。

定量氣霧劑吸入器是目前應用較為普遍的氣溶膠發生裝置，它具有定量、操作簡單、便於攜帶、隨時可用、不必定期消毒、無院內交叉感染問題等優點。但需注意該類葯在5歲以下兒童使用時需要加用儲霧罐（器）協助吸葯。

乾粉吸入器包括都保裝置和准納器，患者可口含吸入器的吸嘴以深吸氣將藥粉吸入，吸氣後屏氣5～10s再緩慢呼氣。吸入氣溶膠微粒為純藥粉，不含助推劑和表面活化物，操作方法比較簡單，攜帶也較方便，也符合環保要求，頗受患者歡迎。

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