為什麼每個住院病人都要帶手環？

很多年前，美國某個醫院出了一起醫療事故。一個住院的病人因為呼吸困難，需要輸送氧氣。醫院病房的牆上有兩個介面：一個連接後輸氧，另一個連接後抽氣。匆忙之下，一個護士把病人輸氧的管子錯接到了抽氣的介面。病人沒有及時得到氧氣，差點窒息死亡。

事故發生後，這位護士十分自責，又憂心重重，心想一定會被處罰。

結果如何呢？

醫院調查後，認為這是系統問題，任何人都有可能在情急之下犯這個錯誤。護士沒有被處罰，而醫院找到了一個解決方法：把這兩個介面和連接管做得不一樣。輸氧的介面和管子截面為方形，抽氣的則為六角形。

重新設計後，即使有人不小心把輸氧的管子接到抽氣的介面，也會由於形狀不一樣而無法接上，錯誤自然就避免。

1999年，美國醫學研究所（Institute of Medicine）發表了一篇報告，題為 「人皆犯錯」 (「To err is human」)。裡面提到，每年估計有44萬到98萬人因為醫療錯誤死亡。也就是說，美國2-4%的死亡是醫療錯誤直接或間接導致的。這篇報告發布後在社會上引起轟動。

報告中提到的錯誤形式多種多樣。

－ 診斷：錯誤或延遲診斷，沒有進行必要的檢查，運用過時的檢查，檢查結果出來後沒有及時跟進等。

－ 治療：做檢查或手術中出錯，用藥計量出錯，可以避免的治療延遲等。

－ 預防 ：沒有及時提供預防的治療手段（比如沒有及時做大腸癌的篩查，後來查出得了大腸癌） 。

－其他：溝通失敗，儀器故障，其他系統失敗。

在調查了各類醫療錯誤後，文章總結到：

「大多數醫療錯誤不是由於個人的疏忽或魯莽行為造成的 - 這不是一個『壞蘋果』的問題。」

「更常見的是，錯誤是由於不完善的系統，程序和條件，導致人們犯錯誤或不能阻止錯誤的發生。。。因此，設計更安全的系統，使犯錯誤難，做準確易，才可以最大限度地防止錯誤。」

「當然，這並不意味著個人可以粗心大意。人們還必須保持警惕，對自己的行為負責。但是，當發生錯誤時，責怪個人不會使系統更安全，也不能阻止其他人犯相同的錯誤。」

例如文章開頭提到例子的解決辦法，其實就是應用設計系統的一個「錯誤校對」（error proving）,又稱「防呆法」 ，英文稱為「poka yoke」。

Poka yoke 概念：一種預防錯誤發生的方法。讓操作者不需要花費注意力、也不需要經驗與專業知識，即可準確無誤地完成操作。

這個概念最早由日本豐田公司的工程師新鄉重夫提出，應用於豐田汽車的生產流水線上，後來隨著工業質量管理的推廣傳播至全世界。

「防呆法」在生活中的應用無處不在。比如，兒童無法打開的藥瓶蓋；水塔的浮球上升至一定高度自動切斷給水；將不正常情形通過顏色、燈光、聲音警告，即時修正錯誤 (如車上的油表，各種警示燈等)。

在醫學上，「防呆法」應用的例子也有很多。

如，每個住院病人手腕上都戴有手環，上面寫著病人名字，出生日期，獨特的醫療檔案號和條形碼，在發葯，做檢查或手術時必須校對。

再如，電子醫療系統在醫生開藥時自動檢查病人是否對這個藥物成分有過敏史，及是否與病人的其他藥物相衝突，並給出警示。

生活中， 有些錯誤的後果不堪設想。比如醫療事故，一不小心，就是人命關天的事情。但是，人皆犯錯，如何把錯誤可能的發生率降到最低，才是醫療系統的領導者最需要考慮的問題。

作者介紹：冰球，美國耶魯大學臨床醫學博士（MD）和工商管理碩士（MBA）。現在美國排名前三的教學醫院做內科醫生和醫院管理。

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