搶救時，腎上腺素給葯需謹慎！

來源：華醫網；作者：納洛酮

一

案例

某醫院急診大廳，從大廳外面急匆匆走過來一個滿臉通紅的青年男子，接診護士迎上前去，患者說自己被馬蜂蜇了，可能有些過敏，想找醫生看看。分診護士把患者指引到內科二線醫生診察室，還未等男子坐到候診椅上，醫護人員就看到患者「噗通」一聲摔倒在地！

二

蜂螫過敏！過敏性休克！快打腎上腺素！

值班護士聞訊，迅速從急救車中拿出腎上腺素，麻利地抽吸，在其他醫護人員幫助下，脫掉患者衣袖，在其左臂三角肌外緣為其皮下注射腎上腺素0.5 ml，在醫護人員的對症處理下，患者很快好轉，治癒出院。

由於當時事情緊急，值班護士小敏執行的是口頭搶救醫囑，在打腎上腺素的時候，她聽得醫生的口頭醫囑是腎上腺素0.5ml肌肉注射，她執行前重複了一遍，還特意問值班的李醫生，肌肉注射？腎上腺素不都是皮下注射嗎？李醫生說了一句：「皮下，肌肉都可以！」小敏清楚記得教科書《基礎護理學》中過敏性休克里，腎上腺素是皮下注射或靜脈注射，當時，值班醫生口頭醫囑說肌肉注射，所以她又反問了一句，在得到二者皆可的情況下，她為了確保用藥正確，還是執行了教科書中的皮下注射。

三

解讀

眾所周知，腎上腺素是各科室各病區必備的搶救首選藥物，無論是搶救箱里，還是急救車裡，搶救藥腎上腺素都牢牢佔據搶救藥第一位！

對於搶救藥中的「老大」，無論是醫生，還是護士，都要對自家醫院搶救車裡的這盒 10 支裝，1 ml :1 mg 的鹽酸腎上腺素都要熟悉、熟悉，再熟悉，能夠熟練並安全使用。

讓我們先從搶救車搶救用藥標籤、藥物說明書、《基礎護理學》這幾方面看腎上腺素的用法：

一、搶救用藥標籤

名稱：鹽酸腎上腺素（副腎）

用法：皮下注射、肌注、靜脈注射、氣管內注入、局麻藥配伍

劑量：1ml：1mg

作用：1.心臟驟停；2.支氣管哮喘；3.過敏性疾病；4.與局麻藥合用：局部黏膜止血

不良反應：治療量可出現焦慮不安、心悸、血壓增高、震顫、無力、眩暈、頭痛、嘔吐及四肢發冷有時可引起心律失常，嚴重者可由於心室顫動而死。用量過大或皮下注射誤入血管後，可引起血壓突然上升而導致腦溢血。

二、藥品說明書

鹽酸腎上腺素注射液藥品說明書記載：【用法用量】常用量：皮下注射，1次0.25～1mg(0.25～1支)；極量：皮下注射，1次1mg(1支)。

搶救過敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1mg(0.5～1支)，也可用0.1～0.5mg緩慢靜注(以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10ml)，如療效不好，可改用4～8mg(4～8支)靜滴(溶於5%葡萄糖液500～1000ml)。

搶救心臟驟停：以0.25～0.5mg (0.25～0.5支)以10ml生理鹽水稀釋後靜脈(或心內注射)，同時進行心臟按壓、人工呼吸、糾正酸中毒。

治療支氣管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5mg(0.25～0.5支)，3～5分鐘見效，但僅能維持1小時。

與局麻藥合用：加少量(約1:200000～500000)於局麻藥中(如普魯卡因)，在混合藥液中，本品濃度為2～5μg/ml，總量不超過0.3mg。

制止鼻粘膜和齒齦出血：將浸有1：20000～1:1000溶液的紗布填塞出血處。

三、《基礎護理學》

搶救過敏性休克，首選腎上腺素立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml ，病兒酌減，如癥狀不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射0.5ml，直至脫離險期，此葯是搶救過敏性休克的首選藥物……

四、《2015年AHA心肺復甦及心血管急救指南》

根據《2015年AHA心肺復甦及心血管急救指南》：肌注劑量0.2-0.5（1:1000）mg，每15-20分鐘重複給葯一次直到臨床癥狀改善。對於無心臟驟停的過敏性休克可用0.05-0.1mg腎上腺素（1:10000）靜注。靜脈用藥強調要有持續心電監護防止高血壓危象和室顫。微量泵泵入：0.1-0.5mcg（微克）/min/kg，可替代靜推應用，應用過程中建議血液動力學檢測。

五、美國臨床建議

美國MayoClinic的腎上腺素用藥的建議是肌肉注射，因為肌肉內所含血管比皮內或皮下豐富得多，吸收迅速，藥物可很快到達全身，國外已有專供過敏患者自行使用的腎上腺素筆上市，推薦首選大腿外側肌注——更方便過敏患者自行注射。

四

結論

鑒於腎上腺素用於皮下注射，可能造成患者皮膚出現壞死；腎上腺素肌內注射吸收較快，皮下注射吸收較慢；且國外皮下注射法早已壽終正寢，故過敏性休克搶救時，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。

腎上腺素用法用量：嚴重過敏反應一經確診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），劑量按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。腎上腺素可以重複應用，但是要至少間隔5分鐘。當需要反覆肌注腎上腺素的患者，應該給予腎上腺素靜脈注射。

附：腎上腺素用藥注意事項

1、嚴格掌握劑量

從腎上腺素藥品說明書上 ，我們就可看出：腎上腺素 1 mg 皮下注射，是極量（護士頭腦中要有這個極量的概念）。且【不良反應】里：心悸、頭痛、激動不安、震顫、血壓升高等，有誘發腦溢血、心律失常，甚至發展為心室纖顫的危險。搶救車配備鹽酸腎上腺素的規格是1mg/1ml，可直接用於肌注。

2、靜脈注射要稀釋

腎上腺素靜脈注射用法：搶救過敏性休克、心跳驟停時0.1 ～ 0.5 mg 緩慢靜注（以 0.9% 氯化鈉注射液稀釋到 10 ml，即1:10000緩慢靜脈注射。如療效不好，可改用 4 ～ 8 mg（4 ～ 8 支）靜滴（溶於 5% 葡萄糖 500 ～ 1000 ml）。 切記：過敏性休克時腎上腺素切不可直接靜脈使用（靜脈注射），務必稀釋。若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」。

3、輸液反應時應用腎上腺素應慎重

原因是輸液反應不是速髮型過敏反應，用腎上腺素違背了輸液反應的病理機制，腎上腺素是兒茶酚胺類藥物，有快速升壓效應，用於速髮型過敏反應是正確的；另外，腎上腺素的升壓效應會使原有高血壓的病人病情惡化。當然， 在一時不能判斷出是輸液反應還是速髮型過敏反應時，小心使用也未嘗不可；在輸液反應又合并血壓急速下降時使用也是對的。

4、局部注射要防組織壞死

腎上腺素皮下或肌注，都有可能造成患者注射部位組織壞死。機理：腎上腺素α受體興奮的作用讓皮膚和皮下的小血管收縮，局部缺血缺氧。鑒於此，這時的局部處理一定要及時，否則後果肯定是不可逆的。搶救時，碰到腎上腺素重複給葯的問題，注射時每次要輪換部位，以免局部皮膚壞死。新生兒使用腎上腺素必須是稀釋到 1:10000 後才可以使用。

5、局部壞死處理措施

立即使用酚妥拉明局部濕敷，效果很好； 適當的敷料 + 擴血管藥物（酚妥拉明）+ 促進循環。如果已經發生不可逆壞死的話則應盡量讓壞死組織局限，及早採取外科手段介入。

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