多質疑、少允諾

實驗醫學實際早於19世紀，法國生理學家克勞德·貝爾納(Cloude Bernnard)就已經提出,他向世人證明以實驗和事實為基礎的醫學遠遠優於僅僅以理論和先例為基礎的醫學。因為我們(個人或少數人報告)的觀察有缺憾,經驗有局限。而實驗醫學是尋求客觀的指標或證據,如現行的大樣本多中心有對照性、前瞻性研究(RCT)及薈萃分析等的所謂尋證醫學(EBM)。尋證當然很重要,決策要基於證據,但證據還不是決策。決策還要有其他的考量因素,就是說決策必須考量與平衡證據,比如資源、價值取向等方面的因素,依據實際情況,做出合理的決策,而且涉及經濟、社會、倫理等人文因素。此外,尋證也並不能完全代替臨床經驗,強調尋證是更好地進行臨床實踐。其實,臨床經驗就是證據的來源,有時臨床經驗是實踐和決策唯一能夠依靠的一個證據。一個沒有臨床經驗的人,即使十分熟悉證據,也沒有辦法給人看病。所以,經驗依然是很重要的,這並不否定尋證的意義。??

鑒於此,臨床醫生要綜合病史、主訴、癥狀、身體檢查,參考各種儀器檢查、實驗室化驗(包括各種先進的檢驗),全面分析,方可下診斷、作結論、定處理。不能盲目的、一味的、絕對的認定一種檢查結果,無論它如何「先進」！這是因為：??

?技術本身的技能不完善?

所謂新技術,新字雖好,恐難盡善。譬如內鏡,工藝精良、功能多樣,它是外科醫生手臂的延長,但有缺陷,畢竟不如我們的徒手靈活；它是外科醫生視覺的擴展,但有局限,畢竟有盲區而非「三維」。即使是「達·芬奇系統」的機器人亦不如外科醫生實地實景操作。此外,一些檢驗指標,儘管高度自動化、標準化,但也難完全避免假陽性或假陰性。而用於產前診斷的FISH、染色體分析及其他技術的缺陷、錯誤亦不乏遇見。??

?技術本身的「識真」不充分?

像任何知識、技術一樣,是對客觀事物的認識和改造的「階段性」成果,是對真理的相對認知。正如美國著名哲學家羅蒂所言：真,實際上只是那個歷史和階段人們的共識(或認可),並不一定是事物的絕對真理。甚至包括諾貝爾獎獲得者的發現或發明也是如此,典型的例子是1949年獲獎者莫尼茲(A.E.Moniz)他用額葉白質切斷術治療精神病,當時被認為是最重要的發現和貢獻。但數年後,這種治療卻出現了嚴重的並發問題。因此,我們現行的新技術都需要實踐和時間的考驗。

?作為人類抗擊癌瘤最具劃時代意義的HPV疫苗正風靡於世,這無疑是令人鼓舞的。但疫苗從9～14歲開始應用,要在十年、二十年、三十年才能完全確認其預防子宮頸癌的地位。疫苗應用初始,已經有了一些「副作用」的通報,雖然目前尚難斷定系疫苗所致,但乃須注意排除與疫苗的關聯度。

?基礎醫學家也許會很有信心地說,我們可以預測疾病(Prediction)、預防疾病(Prevention)、完成個體化(Personalization),叫做「3P」醫學。這當然是我們的追求,應該達到的目標。但至少現在還做不到,也許我們只能做到這樣的「3P」——大概(Probably)、可能(Possibly)、期望如此(Prospectively)。在臨床工作中應該是「多質疑、少允諾」。?

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摘自《外科解剖刀就是劍》，圖文作者授權發布，謝絕轉載。

編輯：李玲

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