再讀傷寒之三十六

36，太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。

傷寒論中有不少方劑可以治喘，如桂枝加朴杏湯，麻黃湯，大小青龍湯，麻杏石甘湯等等。同為喘證，病證病機不同，選擇使用的方劑也不同。

麻黃湯所治喘證，從外在的角度，必須有麻黃湯的證，即脈浮緊，無汗，頭項體痛，發熱惡寒，不甚煩躁，舌紅不甚，津液不幹，苔不厚膩等。如果單純是太陽病，麻黃湯證不難判斷，但病情往往複雜，會出現太陽陽明合病的情況，即在有表證的同時，還有里證存在，比如此條說的胸滿，還有此條未明言的大便乾結，就有可能因為辨證不明而誤治。

從內在的角度，麻黃湯證實質上是寒主收引，使腠理不能正常疏泄，造成表實，氣機閉塞。所以要用麻黃髮汗開腠理，用桂枝溫經散寒，用杏仁開宣氣機，用甘草養津液。造成胸滿的原因之一，前文桂枝去芍湯曾討論過，乃是寒邪入侵，其實是氣上沖的表現。如果胸滿與表實無汗等麻黃湯證同時存在，則可能是肺氣不能宣降引起。肺氣不能宣降，三焦氣化就會受影響，還會引起大便乾結難解。因此，雖然是表裡同病，但從病機來看，仍是表的問題。擒賊擒王，故用麻黃湯發汗解表，表閉去，肺氣開，喘而胸滿自然消除，大便也自然可下。

此條和桂枝去芍那條，就可總結出一個原則，表裡同病，只要有里實表現者，當先治表。

其實，不妨把喘而胸滿和大便難等里證歸入麻黃湯證中，雖然不算必見之證，但符合麻黃湯證的病機，在臨證中也經常出現。所以此條文用的是趙開美本，寫的是「宜麻黃湯」，其他版本中，有的乾脆就寫了「主之」。

最後，不妨想想如果此病證誤下會是什麼後果。如果出現脈促胸滿惡風寒，就應該用桂枝去芍湯，如果出現脈促利不止不惡風寒，就應該用葛根芩連湯了，如果下之後太陽病仍在，則應該考慮用桂枝湯，也許還有其他可能，那就應該隨證治之了。

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