帶您認識慢性髓性白血病（中）——CML的現在

上一期我們帶大家認識了慢性髓性白血病（CML）的發現及其診治歷史，這一期我們繼續向大家介紹CML的現在，CML診斷及治療現狀。文章作者來自北京大學人民醫院黃曉軍醫生。

CML的現在

隨著對CML的發病機制的深入了解及TKI等藥物的進展，現在CML的診斷及治療變得更為規範，主要體現在以下方面:

CML診斷的規範化

Ph染色體或bcr/abl融合基因是CML的特徵性標記，對CML的診斷有決定性意義。細胞遺傳學（包括顯帶技術及熒光原位雜交技術）及RT-PCR技術的發展和普及應用，CML的診斷已不再停留在臨床及形態學水平，所謂「Ph陰性CML」是不存在的。因此，對所有的CML的初診患者，必須進行細胞遺傳學或分子學檢測。對CML的危險度分層也不容忽視，最為常用的是Sokal評分。評估CML診斷時疾病分期及危險度對CML治療選擇非常重要。

CML治療的規範化

CML治療的規範化主要體現在治療選擇的分層及基於規範監測的治療方式的適時轉化。

1）對於CML慢性期（CP）:一般推薦TKI可作為治療的首選。北京大學人民醫院的一項前瞻性研究報道了初發CML-CP患者接受伊馬替尼組或同胞HLA全相合Allo-HSCT的結果。該研究納入348例年齡小於55歲、診斷小於1年的慢性期CML患者，其中伊馬替尼組176例，Allo-HSCT組172例。結果顯示，伊馬替尼組和Allo-HSCT組6年無疾病進展生存（PFS）分別為96% vs. 78%（P

CM-CP是否能用二代TKI作一線治療，也是目前CML治療領域的一熱點，雖然大量數據支持二代TKI能獲得更快、更深的治療反應，但是否能帶來更長的生存，乃至藥物性根治，仍需臨床研究加以去證實。

2）CML加速期（AP）的治療選擇：北京大學人民醫院比較了未用過伊馬替尼的CML-AP患者接受伊馬替尼（n=87）或Allo-HSCT（n=45）的療效。總體而言，長期療效方面（EFS，PFS，OS），Allo-HSCT優於伊馬替尼，因此對於CML-AP患者，國內外均推薦TKI作為首選以橋接Allo-HSCT。鑒於AP具有進展期疾病的特徵、Allo-HSCT可以提供治癒疾病的機會以及對於二代甚至三代TKI挽救性治療反應持續時間的疑問，相信更多醫生將會選擇Allo-HSCT以期達到根治疾病的目的。雖然目前缺乏CML-AP選擇二代TKI或Allo-HSCT直接對比的數據，但選擇合適的TKI橋接Allo-HSCT顯然會帶來更佳的治療效果。

3）CML急變期（BP）的治療首選是造血幹細胞移植：急變期患者採用TKI單葯或聯合化療、之後接受Allo-HSCT已成為國內外推薦的標準治療。尤其在中國，由於單倍型造血幹細胞移植體系的建立及完善，結合TKI在造血幹細胞移植的應用，CML-BP行單倍型造血幹細胞移植仍能獲得良好療效。

4）CML治療監測的規範化：CML診療規範化，更重要體現在CML治療療效評估與監測的規範化上。對於CML治療反應的監測，不僅能評估療效，更能預測CML疾病的發展，對於CML治療方案的轉換選擇意義重大。

外周血Q-PCR是國際上作為BCR-ABL轉錄本檢測的最常用方法。北京大學人民醫院的研究發現，在TKI治療反應的分子學監測中，外周血或骨髓標本的BCR-ABL mRNA水平的相關性隨著分子學反應的加深而顯著降低。因此，要謹慎解讀或轉換不同標本來源的BCR-ABL mRNA數值，外周血和骨髓 Q-PCR數值不一定完全相等。

由於檢測方法不同、檢測試劑有異，各個醫療機構之間的CML相關基因檢測結果不能互認。實驗室的國際標準化是我國CML診療過程的必經之路，除了提高實驗室技術的穩定性、用於國際交流外，其獲得的主要分子學反應（MMR）較基線下降3個Log獲得的分子學反應具有更好的臨床預測效應，從另一角度體現了推廣國際標準化的必要性。

至於細胞遺傳學/分子學哪種評估方法更好，同樣存在爭議。多項研究證實，CML-CP患者12個月時或以內獲得CCyR是預測長期生存的指標，在CCyR的基礎上進一步獲得更深的MMR對長期生存無貢獻，僅是預示持久獲得CCyR和獲得CMR的可能性增加，因此早期獲得CCyR是CML的近期治療目標。但獲得MMR預示更多的可能性獲得完全分子學反應（CMR），後者是停葯的前提，是追求藥物治癒的基礎及必須追求的治療目標。

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未完待續

（首圖源自網路）

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