小編導讀

舌象是中醫學診斷中的重要學習內容，也是疾病的重要外在反映之一。但是，總有那樣一些似是而非的舌象，讓我們不知所措，更不知該如何治療。這不，貟克強先生的一個病例，就引發了大家的爭論。這廂吵得好不熱鬧，我們速去圍觀！

舌色之辨

舌色除正常外，一般反映寒熱兩方面的問題。從紅、絳、絳紫到干黑（火極似水）一般代表熱邪循衛、氣、營、血、髓逐層深入，多見於溫病或瘟疫；從淡、淡暗、淡青到青黯則一般代表寒邪循太陰、少陰、厥陰逐經深入，多見於傷寒或雜病。

紅、絳、淡、淡暗、淡青、青黯為臨床多見，個人經驗，如病證單純的話，則基本符合上述舌證對應之論。但臨床上千萬不能這樣對號入座，因為疾病的複雜性不是按照單角度理論而發生、發展的。

臨床上「四診合參」而得出最全面、深刻、本質的辨證結果是最重要的。例如，舌質、舌色往往反映的是患體「本」（體質狀態、基礎病證等）的證情，而舌苔則常常表現其「標」的證況。而單靠舌質、舌色、舌苔也不行，還要結合證候、脈象、病態等全局統籌方能達到辨證精準的目的。有言，舌色青或青黯，是進重症監護室（ICU）的徵象，但余臨床每每遇及，如多年心腦血管病、慢阻肺、肺心病、糖尿病中後期、癌瘤中晚期以及其他一些慢性頑固重疾等，然這些患者當時絕大部分可以自己一個人來回就診，皆無厥逆之狀，更不用說要進重症監護室了。此外，一見到這樣的舌色，不可斷然定為唯陰寒內盛之證。誠然，舌青或青黯是陰寒內盛表現之一，但臨床往往不是這麼單一；或許，證候、脈象，甚至舌苔則表現出還有陰虛內熱或痰濕鬱熱為標的一面。這樣的情況，臨床較多見，可以說舉不勝舉。此時如仗著一個舌質、舌色，而單純施以大辛大熱之劑或以其為主的話，其後果恐怕如「干鍋烈火」一般，此絕非危言聳聽矣。

這些道理，皆為余多年臨床經驗而來，對於常臨證之中醫人，有淺顯之嫌；但為著中醫初學者避免辨證施治時執其一端而意氣用事，故又啰嗦了一番。2013-12-18 00:49

磨中醫：現在能來看中醫的多是證情複雜錯綜，克強老師此番用心良苦。脈舌上都不能見一象而主某證，確實臨床真言。2013-12-18 09:47

貟克強：不敢稱真言，但都是從臨床上來的。只有多診治各類病人，並結合實際病例說話，才不是空喊，才不誤人誤己，這是我微博談醫弘道的原則之一。2013-12-18 10:49

上實下虛兩經方

一花甲男性，身高貌壯，自訴心臟病多年。刻下疲乏、氣短、胸悶，雙膝酸軟並腳跟疼痛，舌青淡有齒痕、瘀點瘀斑，苔白膩厚，脈結代不調並遲緩略滑。此顯為上實（痰濕瘀濁阻於上）下虛（少陰陰陽虛於下）之候，當然心之陰陽亦並虛矣。治以枳實薤白桂枝湯合腎氣丸去丹皮加懷牛膝、三七、丹參。2013-12-16 17:54

成形之氣：克強老師，請問其人寒至血瘀脈代，為何不用當歸之溫血，反用田七、丹參之涼血？不用參附溫陽補虛，反用平和生氣之腎氣丸？ 2013-12-16 20:26

貟克強：丹參色赤稟少陰君火之氣，專入心經，功兼四物，補血通瘀；三七微寒不陰，通瘀尤佳，且其有補虛之力，功近人蔘。此二味雖微寒，然與附桂相配，功擅心脈，通陽補虛，和營化瘀，溫而不燥，通而不傷，比之當歸配附桂，誰優誰劣？ 2013-12-17 00:20

貟克強：參附湯陽多陰少，回陽救逆之功獨勝，適於陽脫或陽欲脫之證；腎氣丸滋陰溫陽，陰中補陽，以陽運陰，陰陽互化，陽生陰長於潛移默化中，適於慢性陰陽兩虛之候。你說，於此病中誰更適宜？當然，於此加用人蔘亦無不可，但六味絕不可少。2013-12-17 00:39

成形之氣：大寒之病不與大熱，卻言和諧。那附子在腎氣丸中有7% 嗎？再加其他有5% 嗎？連濟生腎氣丸都無力，哪裡能溫陽呢？說田七有補那是你說的，其寒傷血之功非常葯可及。還是當歸溫血為妥。本證宜附子湯加人蔘湯加當歸四逆加吳萸生薑湯加薤白，去掉重複者。2013-12-17 00:35

成形之氣：病人舌青淡有齒痕、瘀點瘀斑，苔白膩厚，脈結代遲緩略滑，說明什麼？ 2013-12-17 00:47

貟克強：①四診合參，本證不僅陽虛，也陰虛；不光涉心，也及腎；不光本虛，也標實。標實者，痰濕瘀濁阻上。雖是重病，但屬經年慢疾，現不至脫。②方葯選准了，則其中各藥劑量在於醫者。比如附子，只宜溫通，量不可大。③觀你所開之方，恐燥熱過甚，即使加大歸芍量，亦覺與本證不符。2013-12-17 09:04

成形之氣：我可以告訴你，只要見青舌，便可一票肯定為陰寒內盛。你好好學辨證吧! 2013-12-17 09:28

有琴舒歌：本虛標實時，只有去掉盤踞的實邪，補藥才能為人體接受，要通補不能蠻補。補陰葯走得慢屬於加燃料，溫陽葯走得快屬於吹空氣。用成形之氣的方子恐怕熱與痰瘀膠結更傷陰血。貟老師的方子通邪開瘀葯攻而兼補，補虛固本葯補而兼行，恰能扶其生生之陽。三七兼補更是本草和現代實驗都認可的。2013-12-17 10:08

成形之氣：你空以對空地說這話似乎不錯，但你面對的是一位陰寒內盛者就錯了。你知道舌青說明什麼嗎？ 2013-12-17 13:23

成形之氣：舌青並厥逆病人大多在監護室里，中醫恐怕少見。其實這病只有中醫能活一些，但病人早已找上西醫。2013-12-17 14:17

陳醫病meistlyandmls：是的，幾十年來只見過兩例青舌，陰寒昏厥在醫院重症監護室，靠嗎啡、杜冷丁止痛度日，大多陽脫陰泛，死於醫院。2013-12-17 15:11

陳醫病meistlyandmls：無證的野醫、黑醫、游醫，對此青黑老乾晦舌還是退避三舍好，免得惹來事非。2013-12-17 15:15

貟克強：【複診】該患者服10 劑葯後，疲乏、氣短胸悶及膝軟、腳跟痛消失，活動度大時心悸明顯，舌淡有齒痕、瘀點瘀斑變淡，苔轉薄，脈雖結代，但較之前程度減輕且見穩態。繼遵原法以治。2014-1-10 10:10

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