林松：我們是否已翻開「介入無植入」新篇章？

最新 05-31

支架內再狹窄（ISR）是支架置入後較常見的併發症，有藥物洗脫球囊（DEB/DCB）、藥物洗脫支架（DES）、生物可吸收支架（BRS）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）等多種治療選擇。5月27日，在第11屆東方心臟病學會議（OCC 2017）上，南京市第一醫院、南京市心臟介入中心林松教授代表陳紹良教授對"我們是否已翻開介入無植入"新篇章--藥物球囊的過去、發展與未來"這一報告進行了精彩講解。

一、DCB與DES治療ISR，孰優孰劣？

1.越來越多的證據表明，DCB治療ISR時，患者的長期隨訪死亡率較低。

其可能的原因包括：（1）目前治療DES相關ISR可能會引起長期主要不良心血管事件（MACE）增加。（2）DES術後再次植入DES，靶病變血運重建（TLR）和MACE較高。（3）與患者、病變、設備相關的DES手術失敗。

2.納入24項臨床試驗、共4880例ISR患者的薈萃分析結果顯示，與目前其他介入治療方式相比，DCB、DES治療ISR的臨床和造影療效更優，且兩者療效相當。

3.3年隨機對照試驗：紫杉醇洗脫球囊（PEB）治療DES-ISR的長程療效和安全性

該研究結果顯示，PEB組的死亡和心梗風險較紫杉醇洗脫支架（PES）組更低。

4.納入11項隨機對照試驗的網路薈萃分析：比較DCB、DES、POBA血管成形術治療ISR的療效

註：薈萃分析1年隨機效應模型的臨床療效結果

該研究結果顯示，治療ISR病變時，使用DCB或DES進行局部藥物輸送比使用POBA能更顯著地預防TLR的發生（不包括心梗和死亡率）。在這兩種治療ISR病變的不同藥物輸送策略中，使用DCB比使用DES顯示出更少的心梗趨勢。

5.目前有證據的薈萃分析顯示，使用DCB與DES治療DES-ISR時，DCB全因死亡率顯著優於DES。

6.RIBS Ⅳ研究：充分的預處理對於DCB治療結局有著重要影響

這是一項比較依維莫司塗層支架（EES）和DCB治療ISR的前瞻性、隨機對照研究。該研究結果顯示，ISR患者植入EES後，在病變部位進行血運重建的比例較DCB明顯降低。原因有三：（1）病變預處理＜50%的殘餘狹窄便允許收入DCB組，而單純DCB專家共識組建議病變預處理的最大值為30%。（2）DCB組擴張壓力明顯較低。（3）按照試驗方案EES組進行高壓力後擴張。

7.Naganuma T的研究

該研究共納入167例患者，其中，73例使用DCB治療，85例使用第二代DES治療。中期隨訪時間為701天。研究結果顯示，在DCB或植入支架前採用非順應性球囊預擴張，以及植入支架後積極進行後擴張，保證殘餘狹窄＜30%。

二、使用單純DCB策略的臨床試驗

1.納入69例瀰漫性冠脈疾病患者的回顧性分析

該研究結果顯示，DCB可能在瀰漫性De Novo冠心病治療中具有一定的作用。對於小血管病變可單獨使用DCB，而對於較長的血管病變可以聯合DES使用。

2.BELLO研究

該研究共納入166例患者，每組各83例，隨訪3年。研究結果顯示，DCB組臨床事件發生率低的優勢更加明顯（DCB組為14.4%，PES組為30.4%，P=0.015），這說明DCB治療顯著降低了MACE事件的發生率。

3.DCB在分叉病變PCI中的研究

觀察研究列表可知，使用DCB治療分叉病變仍然是一種非常有前景的治療方法，可能會提高分叉病變的短期和長期療效，並減少永久性支架的使用（尤其是在分支內）。隨著無植入物理念的發展，主支和側支血管DCB血管成形術在臨床的應用越來越廣泛。血管造影結果優於POBA，MACE和TLR發生率低。

4.REVELATION試驗

這是一項前瞻性、單中心的隨機試驗，旨在比較DCB血管成形術與DES植入術行心肌血運重建治療急性心梗的有效性和安全性。研究共納入120例STEMI患者接受DCB或DES治療，主要終點是初次治療後9個月時血流儲備分數（FFR）評估的梗塞相關病變的功能。該試驗將引入在9個月隨訪時FFR評估的梗死相關病變的生理學變化作為主要終點的預後意義。

三、DCB的臨床應用

1.DCB未來發展方向以及仍存在的問題

（1）適用指征的擴大（除ISR、SVD之外）。

（2）使用率的提高。

（3）大血管和小血管的PCI。

（4）不同的DCB效力。

（5）最佳的輔料。

（6）最佳DAPT療程。

（7）在BVS時代DCB的作用。

（8）成本效益。

（9）DCB聯合其他藥物療法。

2.DCB在CHD中的治療應用