醫保又來！一場美國姓資還是姓社的大討論

這是選·美的第779篇文章

【說沈馬】是選·美旗下的吐槽向脫口秀品牌，回顧美國一周時政。

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聽說三月份還沒有投票就流產了的美國醫保法案五月又一次捲土重來？這次居然還在眾議院給通過了？法案通過的時候共和黨人一片歡呼雀躍，民主黨人卻唱起了「小別離」，預示著2018年中期選舉共和黨這是在自毀前程。

對此小說表示：

醫保的拉鋸是美國正在進行的一場姓資姓社的大討論，喂，需不需要人來給你們挑幾個地方畫圈圈啊？

鄧公，您這句話美國人要說政治不正確的儂曉得伐……

大家好，歡迎收聽2017年5月7日的說沈馬，我是你們的主持人沈小說，今天小說來給大家說一說又一次被搬上議程的《美國醫保法案》。長期關注說沈馬的聽眾朋友們一定還記得就在一個多月前，小說剛剛做了一輯「醫保三部曲」（第九期、第十期、第十一期），那個三部曲告訴我們：

不論川總統的牛皮吹得多大，根據美國現有的框架，既要覆蓋全民，又要物美價廉的醫保，是不可能存在的。

今天小說就再延續上三集的思路，繼續給大家講講新一版的美國醫保法案（以下簡稱AHCA）。

五月四日本周四，改良後的AHCA在眾議院投票，這個新鮮出（huí）爐的法案，國會預算辦公室評估和公開聽證這些過場都不走，就匆忙上馬，最終以217同意對213票反對的極其微弱的優勢通過，標誌著嚷嚷了七年要廢除奧巴馬醫保的共和黨國會，終於邁出了實質性的第一步！可喜可賀，川總統立刻就糾結了一群共和黨老白男開慶功會了，從他們愉快的表情就看得出來，新醫保法案里治療前列腺炎的葯，肯定還是照開啊！

設計對白：兄弟們，一會兒一人一粒三金片，我請！……

不過實質性的第一步仍然只是第一步而已，接著這個眾議院起草的法案需要通過參議院才行，參議院下周就要進行投票。由於目前這個法案的屬性是budget reconciliation預算協調法，因此根據規則，AHCA在參議院只需要多數通過（而不是三分之二通過）就行。共和黨在參議院目前有52席，佔據微弱多數優勢，照理說只要全黨同心同德就穩過了，然而……共和党參議員們卻已經放話出來，表示醫保法案這事兒，他們已經有自己的版本了，所以眾議院的那一版估計過不了。所以AHCA還算不得勝利，至多只能是中場暫時領先，如果比賽打到一半就可以定下結果的話，那Steph Curry已經總冠軍了好么……

設計對白：沈小說你哪壺不開提哪壺……

所以今天的節目，就回答一個問題：從流產到通過，共和黨對這一版AHCA做了些什麼呢？

小說表示：

為了贏得死硬保守派的支持，這一版AHCA變得更保守了。

上一版AHCA之所以卡殼就是因為共和黨國會中最保守的派別Freedom Caucus自由黨團公開反對，因為當時議長Paul Ryan不想將奧巴馬醫保的一些很受好評的福利連根拔掉，因此下手輕了。最典型的一例就是關於pre-existing condition，亦即入保前已經有的長期疾病。第一版AHCA因為不想過於反人道，保留了奧巴馬醫保強制保險公司覆蓋長期疾病的這個屬性，因此被自由黨團批評，說這是「瘦身版奧巴馬醫保」。

既要財政上自洽，又要贏得自由黨團極端保守的心，第二版AHCA對這個問題做了改動，怎麼改動的呢？

第一，直接不讓有長期疾病的人蔘保，那保費不就降下來了么……這一版AHCA名義上還是堅持要照顧長期疾病患者，但是實際上，以限制聯邦政府權力為名，給了各州政府waiver的權利。什麼意思呢？理論上說，AHCA如果通過，那麼各個州就可以根據各州特定的財務狀況，來決定哪些長期疾病可以入保，哪些不行，那麼一旦長期疾病患者入保的人數降低了，保費就會下降。

所以就出現了這樣的問題：比如小說的同學Chris。Chris患有糖尿病，必須每周定期注射胰島素。在奧巴馬醫保之前他每個月保金是三千多美元，他想要讀研究生，但是不得不畢業之後就去公司工作，不然他無法獨自負擔醫保費用。奧巴馬醫保出現之後，Chris的保金降到了一千多美元，這麼一來，他就終於能夠辭職，繼續學業。Chris跟我說，如果AHCA通過，然後喬治亞州決定把糖尿病waive掉的話，那麼他就不得不終止學業重新選擇工作，或者不得不搬去覆蓋糖尿病患的其他州去讀博士。一句話，AHCA這個改動很可能對大量長期疾病患者的經濟生活產生巨大影響。

第二，同樣的，根據限權政府的原則，原來奧巴馬醫保中有十條強制保險公司必須涵蓋的項目——被稱為「基本醫保福利」（Essential health benefits），包括救護車出車、住院、急診、新生兒婦幼保健、處方葯、戒毒等等，現在也都一併交由各州自行裁斷。很顯然，如果參保的時候強制性的保險項目變少了，保費肯定會變得便宜，因為原本相當於從來不需要檢查婦科問題的男性，也要為其他女性的婦幼保健項目買單，那如果這一項被去掉了，確實會有人保費會降。但是相應的，女性、藥物使用者（癮君子唄……）等的保費就會漲，這麼一來，就可能造成了另一種不公平。

重州權而輕聯邦成為了新版AHCA的中心思想

第三，當然，還是要象徵性的表明我們共和黨人不是那麼沒人性的，於是就有了第二版AHCA的第三個重要改動，那就「高風險池」High Risk Pool。什麼意思呢？

如果有長期疾病的人是導致一般市場保金上升的主要原因，那好辦，我們把這些人單獨拎出來，為他們單獨建一個保險不就行了么？這就是所謂的高風險池。為了讓他們的保金不要太離譜，聯邦政府、州政府都會往這個池子里扔錢，理論上就是國家為病人補貼，而不是讓其他健康人來為病人補貼。第二版AHCA承諾聯邦財政向高風險池五年之內將注資八十億美元！

在奧巴馬醫保之前，有25個州都有類似的機制，然而高風險池始終運營不好，因為長期疾病種類太多，參保的病人太多，這池子就是個無底洞，錢總是不夠用。也正因為高風險池不夠有效，奧巴馬才想著要換一個方法。此番AHCA是又走上了舊路，雖然承諾在未來五年內往池子里投入八十億美元，不過你但凡對美國醫療的費用有所了解（說沈馬第九期），都會知道這根本就是杯水車薪，無非是個擺個姿態罷了。

奧巴馬醫保之前施行高風險池政策的州（黃色），圖片來源：Kaiser Family

其實話說到這裡，新版AHCA的思路已經很明確了：

一，為了「大多數人」保費能夠降下來，必須要將造成高保費的人逐離；

二，為了讓逐離名正言順，聯邦政府必須以財責自負為名，將權（ze）力（ren）還（tui）給州政府；

三，如何處理被逐離的高醫療支出的人群呢？走回自由市場的老路去——於是很可能越需要幫助的人越是無助。

這三條與奧巴馬醫保「人人為我，我為人人」的社會主義色彩理念完全是一百八十度大調頭，與川政府的執政思路則是高度對應：

第一，像運行企業一樣運行政府，那麼人命也無非是數字罷了，財政不虧損才是最重要的。

第二，州權擴大，正好川總統繼續當甩手掌柜，打高爾夫球去。

第三，你的健康，不是國家的事，而是你自己的事，國家還要忙別的事呢。

在第三點上，川總統和自由黨團完全是一個路子，因此自由黨團在談判中提升了在眾議院的地位，從建制派手裡爭奪到了話語權，也是對川總統表忠心，替他出手把這口註定要黑的鍋提前甩出去。

憑藉三月要挾否決初版AHCA而成功贏得全新地位自由黨團

民主黨人對共和黨AHCA這一步「臭棋」深感鼓舞，因為他們認為奧巴馬醫保目前民調支持率仍然超過五成，而且有超過五成的人表示不想要國會再動醫保，而支持上一版溫和版AHCA的只有17%不到。可見，醫保問題是美國人民不想川總統觸碰的底線。那麼，AHCA要是通過了，真的就是川總統和共和黨眾議院的輓歌、民主黨的號角么？還真未必。

第一，現在各州財權自負，反正出了問題怪州長，川總統就能繼續屹立不倒，畢竟川粉們的個人崇拜熱情還是很驚人的。

第二，奧巴馬醫保民調數據雖然很高，但是眾議員畢竟只對自己選區負責，他們既要權衡醫保的效果，也要考慮自己的仕途。如果嚷嚷了七年廢除奧巴馬醫保卻無所行動，那他會不會被憤怒的地方選民用更保守的人選所取代呢？想必眾議員們也是自己盤算過的，馬上國會休會，深紅選區的議員回家要如何面對選民，那肯定還是「有為」比「無為」保險。

第三，2016年希拉里贏下的23個共和黨選區中，有十四個人投了贊成票支持新醫保，九個人投了反對票。這些被認為是岌岌可危的共和黨議席，即便2018年全部被民主黨拿下，民主黨距離成為多數派仍差一席，更何況九位投反對票的議員，到時候民主黨的對手也很難拿醫保的問題大做文章為難他們。所以AHCA就算通過了，也未必就能讓眾議院翻藍。

第四，退一步說，即便AHCA長期效果很殘酷，可是只要短期內不露餡就沒事。比如高風險池裡八十億美元在2018年前假如還能控制住長期疾病患者保費的漲幅，與此同時大多數人保費普遍有所下降，人間慘劇又不怎麼聽聞，那AHCA對共和黨來說沒準還是好事。

第五，議長Paul Ryan靠著AHCA挽救了自己的政治生涯，不論如何終於算是交差了，不然過去七年的政治資本可是要毀於一旦了。現在皮球被踢到參議院，輪到參議院多數派領袖Mitch McConnell接這個燙手的山芋。

競選期間的共和黨建制派陣線已經被川總統擦掉重來了，現在McConnell（右）沒準要接替Ryan（左）成為新的替罪羊了

參議員的考慮和眾議員可不一樣，畢竟是要以全州利益為重的。共和黨把持的州中，有不少已經加入了奧巴馬醫保的Medicaid拓展計劃（比如亞利桑納，路易斯安娜，阿肯薩，艾奧瓦，具體請聽說沈馬第十期），如果接受AHCA，那麼大量低收入人群就可能要失去醫保，這類新聞會給他們的選情造成巨大衝擊，這也是共和党參議員對共和黨眾議員的方案並不感冒而要重新擬過的重要原因之一。

節目最後，我想提一提前文中提到的患有糖尿病的Chris同學。整個2016年，我都在和他爭論川總統和希拉里究竟是不是一樣糟糕這件事，他是鐵杆希黑，相對喜歡桑德斯，初選肯定投了桑德斯，大選怎麼投的我沒有問他，我估計他沒有投票。和許多喜歡桑德斯的人一樣，Chris是白人男性，他不是直男癌，但是與希拉里是「階級仇恨深似海」。川總統就任之後，幹了不少糟心的事，每一次他都會說：你真的覺得是希拉里的話就會好到哪裡去么？

九十年代柯林頓醫保改革讓老婆領銜，這成為了美版《紙牌屋》的創作靈感

這個高姿態到這周四算是到頭了，畢竟就連Chris也不得不承認，就算希拉里是華爾街的走狗，在醫保這個問題上，她至少還想搞點「有美國特色的資本主義」吧。

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想要收聽《說沈馬》往期節目，請前往https://soundcloud.com/shuoshenma

主播：沈辛成

圖文：沈辛成

音樂：杜凱（Mr.Miss組合）

編輯：華思睿

團隊支持：選·美小密圈

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