《大內科指南選編》學習—消化篇

我與怪咖醫生相識於去年六月，那時候醫院組織同去秦皇島參加中醫外治的學術會議，同吃同住兩日，促膝長談，相見恨晚。余不才，有幸受邀寫消化系統述要，內心惶惶，不敢懈怠，查閱文獻，結合自己的丁點臨床體會，簡述如下：

消化系統結構特殊，功能複雜。消化管道和消化腺體佔據了體腔的大部分，從食物的攝取、消化吸收到營養物質的轉化和排泄，任何結構功能的失調都會導致疾病。不僅病種繁多，而且癥狀複雜，「真假」難辨，涉及的鑒別診斷相當複雜，遠遠超過消化系統之外，如有燒心、胸痛患者來診，其所涉及的鑒別診斷不僅是心胸疾病，有時也包括脊柱與咽喉問題，而在排除心源性因素之後，大約80％的非心源性胸痛由胃食管反流病所致；而胃食管反流患者中，半數以上有吞咽異物感癥狀到五官科就診，並有10％以上出現胃源性哮喘癥狀。因此，應避免將消化系統癥狀隨意貼上消化疾病的標籤，應全面搜集資料，注意癥狀體征組合，逐一考慮鑒別診斷。

消化系統疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等臟器的器質性和功能性疾病。按照消化系統的病理生理分類，可分為消化吸收功能障礙（如吸收不良綜合征）、分泌異常（如萎縮性胃炎、胰腺炎、胃泌素瘤）、胃腸道轉運異常（如腸梗阻、賁門失弛緩）、免疫調節異常（如炎症性腸病、自身免疫性肝病）、炎症（如病毒性肝炎、炎症性腸病）、代謝性異常（如非酒精性脂肪肝、藥物性肝病）、腸道血供障礙（如缺血性腸病）、腫瘤、功能性疾病（如腸易激綜合征）等。

消化系惡性腫瘤占人類惡性腫瘤的一半以上，除排在第一位的肺癌外，剩下的前五位中四個（胃癌、肝癌、食管癌、結腸癌）均為消化系統疾病，此外，胰腺癌發病率也相當高。近年研究發現，這些腫瘤一般都有一個由良變惡的漫長過程，如能早期診斷治療癌前疾病，長期隨訪觀察，可以有效防止腫瘤發生。故需時時警惕從癌前病變到早期癌腫的篩查和診治，如對Barrett食管、萎縮性胃炎、胃潰瘍、結腸腺瘤性息肉和病毒性肝炎的隨訪觀察和治療等，這對預防相應的癌腫具有事半功倍的效果。因此，消化科臨床工作的重點之一就是在於鑒別良惡性和診治「不典型」的、早期的癌變。內鏡檢查結合活檢是胃腸道腫瘤早期診斷的主要方法，臨床上可檢出直徑＜5mm的微胃癌，對於接診消化系統疾病，40歲以上患者常規完善胃腸鏡檢查、腹部彩超（或CT）及血液腫瘤標誌物篩查早期腫瘤非常重要。另外，發現消化系統早癌後，在內鏡下治療創傷小，恢復快，費用低，患者易於接受。在消化內鏡下進行的「治療內鏡」技術目前發展迅速，涉及早期胃癌、早期食管癌黏膜切除術、食管狹窄擴張術及食管支架放置、消化道息肉切除術、膽道碎石和取石術、食管胃底靜脈曲張及非靜脈曲張上消化道出血止血等疾病的治療。以往需要外科手術的多種消化性疾病可用創傷較少的內鏡治療所替代，如膽道梗阻患者進行膽道減壓，尤其是膽管炎患者，死亡率明顯低於外科手術減壓。

幽門螺桿菌(Helicobacter pulori,Hp)在20世紀80年代被發現後，現已經確認Hp是慢性胃炎的主要病因、消化性潰瘍的重要致病因素、胃癌的高危因素、胃淋巴瘤的重要病因。通過大量臨床觀察，在消化性潰瘍患者治療中，根除Hp後，其複發率由以往的70％-80％，下降到10％以下，以往被認為是終生疾病的消化性潰瘍有望被徹底治癒。目前對Hp感染的預防及治療已被認同為胃癌預防的重要策略之一。臨床治療上，應規範應用「四聯」藥物根治Hp，特別是規範敏感抗生素的應用，以免耐葯後難以根除。

臨床上常見以「腹痛」為主要臨床表現來就診，新手處理起來相對比較棘手，特別是急性腹痛，留給我們猶豫的時間不多。接診病人，首先要初始評估：病史詢問、體格檢查（注意生命體征），如腹痛起病急驟，先於發熱或嘔吐出現，腹痛較重，有固定壓痛點、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，為外科急腹症（如胃腸穿孔、嵌頓疝、腸扭轉、腸套疊、急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉、異位妊娠破裂、腹主動脈瘤破裂、肝癌結節破裂、腸系膜靜脈或門靜脈血栓等），請外科急會診處理。初步除外外科急腹症後接下來完善血尿便常規、潛血試驗、肝腎功能、離子、血糖、血尿澱粉酶、心肌酶譜等實驗室檢查及心電圖、胸腹部平片、腹部超聲等檢查，排除引起腹痛的腹腔或盆腔外臟器與全身性疾病（如急性心肌梗死、大葉性肺炎、糖尿病酮症酸中毒、腹型紫癜、腹型癲癇等）。如果病因仍不明確，進一步完善腹部、盆腔CT及胃腸鏡、腦電圖、血管造影、心理測驗等檢查查找病因。

在消化系統疾病常用的對症治療藥物中，值得注意的是，鎮痛葯、止吐葯、止瀉藥及抗膽鹼能藥物使用中應權衡利弊，酌情使用，注意藥物的禁忌及不良反應，否則會影響疾病的診斷、治療，如過強的止瀉藥（易蒙停）用於急性感染性腹瀉會影響腸道有毒物質的排泄，「閉門留寇」，在治療重症潰瘍性結腸炎時會誘發中毒性巨結腸。急腹症病因診斷未明者用強力鎮痛葯、結腸癌用止瀉藥等可能導致漏診。大劑量長期應用胃復安止吐，可能因阻斷多巴胺受體，使膽鹼能受體相對亢進而導致錐體外系反應（特別是老輕人），可出現肌震顫、發音困難、共濟失調等。應用抗膽鹼能藥物山莨菪鹼（654-2）解痙止痛，顱內壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻、腸梗阻及前列腺肥大者禁用，反流性食管炎、重症潰瘍性結腸炎慎用，老年男性多患有前列腺肥大，用藥後易致前列腺充血，導致尿瀦留髮生。這些常識都應該掌握。

隨著社會發展，人們的生活、工作壓力增大，精神緊張或生活紊亂導致功能性胃腸病非常常見；另一方面，不少器質性消化系統疾病在疾病過程中亦會引起功能性癥狀，精神因素又會誘發或加重器質性疾病。臨床診斷中首先考慮器質性疾病是毋庸置疑的，但又不能忽略功能性疾病，在考慮嚴重情況的同時，亦應注意不嚴重的情況，以免過多的、不必要的檢查造成患者過重的負擔。在此，應熟悉各相關功能性疾病的診斷流程和診斷指標，進行有限的檢查，避免過度診治。消化系統功能性疾病的精神心理治療相當重要，治療過程中，耐心向患者解釋病情，安撫緊張心理，必要時合理使用鎮靜藥物（如黛力新、枸櫞酸坦度螺酮等）。還要教育患者合理安排作息生活，注意勞逸結合。

對於大內科醫師而言，完善相關輔助檢查，先排除消化系統腫瘤，掌握消化系統的常見病、多發病中有代表性的疾病，如消化性潰瘍、急性胰腺炎、潰瘍性結腸炎的診治後，再治療其他疾病就可舉一反三，容易上手。對於排除器質性疾病後，治療功能性胃腸病，耐心心理疏導，合理使用鎮靜藥物或應用中醫藥治療也能收到較好的療效。對於專業性比較強的「治療內鏡」，或者急危重症，那就交給專科治療吧。

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