臨診碎玉穿山龍臨證經驗

穿山龍在臨床應用，王雪華，和陳信義教授在臨床多有應用，

1. 1 主治及功效

穿山龍( Discorea nipponica Makino) 為薯蕷科植 物穿龍薯蕷和柴黃姜的根莖; 別名為穿龍骨、穿 地龍、狗山藥、山常山、穿山骨、火藤根、粉萆 薢、黃姜、土山薯、竹根薯、鐵根薯、雄姜、黃 鞭、地龍骨、金剛骨、串山龍等; 性味溫、甘、 苦; 歸肝、肺、腎經; 具有祛風除濕、活血止痛、 舒筋通絡、消食利水、止咳平喘、祛痰截瘧等 功效。

1. 2 主要成分及作用

穿山龍化學成分為薯蕷皂甙( dioscin) 、纖細薯 蕷皂甙( gracillin) 、穗菝葜甾甙( asperin) 、25- D- 螺 甾- 3， 5- 二烯( 25- D- spirosta- 3， 5- diene) 及對羥基苄基 酒石酸( piscidic acid) 。其中，薯蕷皂苷是其主要 化學成分。現代藥理學研究表明，穿山龍及其活 性成分具有廣泛的藥理作用，主要作用如下: 抑制瘤細胞分裂、增殖，並誘導瘤細胞分化與凋 亡，增強抑癌基因表達，延緩腫瘤進展速度 ［1- 3 ］ 。 因其對缺氧的心肌細胞具有保護作用 ［4- 5 ］ ，是治 療冠心病的中藥新葯地奧心血康的主要成分。 對體液免疫和細胞免疫均有明顯的調節作用 ［6- 7 ］ ， 推測對多種風濕免疫病有治療效果。抗血小板 聚集 ［8 ］ 、降 血 脂 ［9 ］ 、抗 炎 鎮 痛 ［10 ］ 、止 咳 化 痰 平喘 ［11 ］ 。

2 臨證經驗

陳信義教授基於穿山龍主治功效，以中醫藥 理論為指導，結合現代藥理學研究結果與多年臨 床實踐，除按照穿山龍主治功效用於多種慢性疾 病臨床治療外，還將其用於以下疾病的治療。

2. 1 惡性腫瘤

陳信義教授通過臨床觀察發現，許多惡性腫 瘤在其發病過程多有 「痰瘀」的病機特徵，臨床 表現有局部腫塊、疼痛、舌質紫暗等，而穿山龍 具有活血、止痛、通絡功效，可以針對惡性腫瘤 病機治療。因此，從 2000 年起，陳教授開始從事 穿山龍及其活性成分治療惡性腫瘤基礎與臨床研 究。通過基礎研究發現，薯蕷皂苷體外能夠明顯 抑制多種白血病細胞、實體瘤細胞增殖，並對細 胞類型無明顯的選擇性 ［2 ］ 。基於該項研究結果分 析，陳教授認為，穿山龍主要成分薯蕷皂苷體外 雖有抑制腫瘤細胞生長效應，但作用並不明顯; 而在改善中晚期腫瘤患者虛弱癥狀、提高生存質 量方面具有良好的應用前景。因此，在腫瘤治療 的臨床實踐中，陳教授特別注重穿山龍與其他中 葯配伍的抗腫瘤以及治療腫瘤相關併發症效應， 其配伍規律為: 與炙黃芪、人蔘、靈芝等配伍 用於改善中晚期癌症患者疲乏癥狀，提高生存質 量。與党參、茯苓、炒白朮配伍用於改善中晚期癌症患者食慾，促進營養物質吸收，提高體能。 與紅景天、熟地黃、靈芝、阿膠配伍改善患者 化療導致貧血癥狀，提升外周血象、增加氧飽和 度，改善缺氧狀態。與龍葵、生半夏、白花蛇 舌草等配伍用於不適宜化療、放療的老齡腫瘤患 者，可以延長生存期。與預知子、制香附、紫 草、青蒿、浮小麥配伍，並聯合化療不但能夠用 於進展期乳腺癌的治療，還能改善乳腺癌患者內 分泌治療導致的心煩、燥熱、自汗或盜汗等癥狀。 與生牡蠣、制鱉甲、丹參、土鱉蟲配伍治療晚 期肝癌，並有一定的止痛療效。與清半夏、杏 仁、蘇子配伍用於治療肺癌，能夠起到止咳化痰、 舒肺平喘效果。與枳殼、陳皮、菖蒲配伍，治 療胃腸道腫瘤食慾減退、脘腹脹滿。與土茯苓、 牡蠣、土貝母、元參配伍治療惡性淋巴瘤，對腫 大的淋巴結具有軟散效果。與雄黃、青黛配伍 用於髓系急性白血病治療，具有較好的化療增敏 效果，並與川芎、浙貝母、漢防己配伍，可以克 服急性白血病細胞和腫瘤細胞的多葯耐藥性，用 於化療耐葯的腫瘤治療，能夠提高臨床療效。 例1． 患者，女，52 歲。2009 年10 月25 日因 患乳腺癌手術切除，行 6 個療程化療，2010 年 9 月下旬自覺咳嗽、咯痰，胸部 CT 顯示肺部多發轉 移，在鄭州某醫院服用化痰止咳中藥不效，遂來 北京中醫藥大學東直門醫院就診。刻下症: 咳嗽、 咯痰、痰中帶血，伴胸脅滿悶、疲乏無力、心悸 氣短、面色晦暗、杵狀指; 舌體胖大，舌質紫暗， 舌苔厚膩，脈細弱。中醫辨證: 肺氣虛弱，氣虛 血瘀，痰瘀阻肺; 治宜補益肺氣，活血化痰、通 利肺氣。方選 《雲岐子保命集》卷下的補肺湯化 裁: 桑白皮 15 g，熟地黃 15 g，人蔘 19 g，紫菀 12 g，黃芪 20 g，五味子10 g，丹參30 g。服用14 劑，咳嗽、咯痰癥狀略有改善，其餘癥狀改善不 著。陳教授診視患者，囑繼用上方加穿山龍 30 g， 服 14 劑後諸症減輕。隨後 5 年患者堅持複診於陳 教授，但見更方而穿山龍用量不減。幾年來，患 者自覺胸脅滿悶、疲乏無力、心悸氣短癥狀明顯 減輕，杵狀指改善，病灶穩定，生活自理。

2. 2 免疫性血小板減少症( ITP) ITP 屬血液系統常見的自身免疫性疾病，臨床 主要表現為患者外周血小板數值下降，伴不同程 度的出血癥狀。目前有效藥物包括腎上腺皮質激 素、免疫球蛋白，探索性治療藥物有雄激素、環 孢菌素 A 等。但上述藥物的長期有效率並不理想， 且有不良反應，如水鈉瀦留、向心性肥胖、肝功 能異常等。陳信義教授認為，穿山龍中主要活性 成分薯蕷皂苷有類似腎上腺皮質激素樣作用，在 上述藥物治療無效的情況下，可在辨證施治基礎 上，配伍穿山龍治療，對慢性 ITP( CITP) 治療有 效。其療效主要體現在: 明顯改善患者臨床自覺 癥狀，提升外周血小板數值，舒緩或治療出血傾 向。陳教授常用以下 3 種方法: 對於不願意接受 西藥治療的 CITP 患者，以大劑量穿山龍( 30 g) 與 炙黃芪、党參、茜草、阿膠等配伍，能夠緩慢提 升患者外周血小板水平，具有良好的止血效果。 對於腎上腺皮質激素治療無效 ( 激素不敏感或 無治療反應) 的 ITP 患者，在激素減停過程中，辨 證施治加用大穿山龍用量( 30 g) 可以起到穩定患者 外周血小板計數或延緩血小板下降效果。對於 激素依賴的 ITP 患者，激素減量或停用後，患者外 周血小板計數不能維持在安全水平，此時在辨證 施治基礎上，大量使用穿山龍，不僅可以加快減 停激素時間，且能提升患者外周血小板計數。在 以穿山龍伍用激素治療 ITP 或 CITP 時，會加重向 心性肥胖、水腫，陳教授強調在處方中適當加入 茯苓、車前子、澤瀉等利水葯，並佐以少量溫陽 化氣的桂枝，以減輕水腫，防止體重增加，緩解 女性患者的精神壓力。

例 2． 患者，女，36 歲。5 年前因廣泛皮膚瘀 斑、瘀點就診於某院，診斷為 ITP，服用腎上腺皮 質激素治療( 每天 40 mg) ，血小板恢復正常後逐漸 減量至每天 5 mg 時，血小板計數復下降，維持在 10 ×10 9 /L ～20 ×10 9 /L，並有皮膚瘀斑、瘀點。刻 下症見: 形體肥胖，面目虛浮，疲乏無力、倦態 自汗、脘腹脹滿，大便溏、稀，身有瘀斑; 舌體 胖大，舌質暗淡，舌苔薄白; 脈象細弱。中醫辨 證: 脾虛氣弱，脾不統血兼夾血瘀; 治宜健脾攝 血，佐以活血化瘀止血。方選 《太平惠民和劑局 方》四君子湯化裁: 人蔘 10 g，白朮 10 g，茯苓 30 g，甘草 6 g，穿山龍 30 g，阿膠15 g，仙鶴草 19 g。每日 1 劑，連服 3 個月，癥狀消失，血小板 計數恢復正常。觀察數年，病無反覆。

2. 3 支氣管哮喘

支氣管哮喘( Bronchial asthma) 是由多種細胞 ( 如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T 淋巴細胞、中性 粒細胞、氣道上皮細胞等) 和細胞組分參與導致的氣道慢性炎症性疾患。長期慢性炎症導致氣道高 反應，出現廣泛多變的可逆性氣流受限，並引起 反覆發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。陳 教授認為，支氣管哮喘屬呼吸道慢性疾病，痰瘀 互阻是其發生與發展過程中的關鍵病機，臨床多 見口唇發紺、咳嗽、咯痰、喘息、胸滿、腹脹、 便秘等。針對關鍵病機，非活血治療不能暢通氣 機，非化痰治療不能宣降肺氣。穿山龍活血、通 絡、止咳、平喘、祛痰功效，符合支氣管哮喘的 關鍵病機。故陳教授在治療支氣管哮喘時，常以 穿山龍為主葯，配合芸香草、厚朴等，並引經於 炙麻黃( 少量) ，以達到活血化痰、宣降肺氣效果。 陳教授研製的治療支氣管哮喘中藥新葯「龍香平喘 膠囊」( 國葯准字 Z20030138) 即由穿山龍、芸香 草、厚朴、炙麻黃四味中藥組成，藥理學研究 ［12 ］ 證實，龍香平喘膠囊能夠擴張支氣管平滑肌，緩 解支氣管痙攣，改善缺氧狀態與患者生存質量。 隨機雙盲的Ⅱ、Ⅲ臨床試驗也證實，龍香平喘膠 囊有改善咳、痰、喘癥狀，改善肺功能，緩解機 體高凝與缺氧狀態，促進痰液排泄等作用。同時， 陳教授還善用穿山龍伍用杏仁、蘇梗、清半夏、 魚腥草、蘆根等治療慢性支氣管炎急性發作，仍 能達到止咳化痰、清解肺熱效果。

例 3． 患者，男，80 歲。患慢性支氣管炎 16 年，常反覆發作咳嗽、咯痰、喘息、胸悶，嚴重 時喘息不得平卧，呼吸急促，需抗生素治療才能 緩解。2000 年 10 月 15 日因感受外邪而咳嗽、咯 痰、喘息癥狀複發，伴有口唇發紺、呼吸困難等。 經抗生素治療咳嗽、咯痰癥狀緩解，唯喘息癥狀 不愈就診。刻下症: 喘息、胸悶、腹脹，活動時 加重，口唇輕度發紺、桶狀胸，胸部 CT 顯示肺氣 腫伴兩肺紋理紊亂，左肺上葉見肺大泡; 舌質紫 暗，舌苔薄白; 脈弦細。中醫辨證屬痰瘀阻肺， 肺失宣降證; 治宜活血化痰，通利肺氣。方選 《醫學傳燈》卷上的活血化痰湯: 陳皮 10 g，半夏 10 g，白茯苓 25 g，甘草 6 g，大腹皮 10 g，枳殼 10 g，木香 6 g，玄胡 10 g，歸尾 10 g，黃芩 10 g。 服 14 劑不效。二診時上方去大腹皮、木香、玄胡、 歸尾、黃芩，加用穿山龍 30 g，芸香草10 g，厚朴 10 g，炙麻黃 6 g。14 劑癥狀明顯好轉，以該方維 持治療 3 個月，喘息、胸悶、腹脹癥狀好轉，發紺 減輕，患者可上下 4 層樓。

2. 4 風濕免疫病

陳教授認為，風濕類疾病的臨床特點是發病 隱襲、進展緩慢、病程漫長，符合中醫 「久病入 絡」的病機理論。多數患者具有脈絡失養、經脈 瘀滯的關節疼痛、遇寒加重等 「不通則痛」的病 機特徵。此類疾病對非甾體抗炎葯、糖皮質激素 和免疫抑制劑有較好的短期或長期緩解性反應。 但長期服用會導致相關併發症。故治療時可以利 用穿山龍藤屬( 纏繞草本) 植物特點，並借用根莖 所含的薯蕷皂苷元具有的甾體激素樣作用來治療 自身免疫性疾病。陳教授應用穿山龍治療上述疾 病時藥物配伍規律如下: 以關節炎為主要病變， 在辨證施治基礎上，穿山龍配桂枝、絡石藤、海 風藤、木瓜等，以通利關節，活絡止痛。感染 相關的風濕病，在辨證施治基礎上，發熱者用穿 山龍配生石膏、忍冬藤、連翹、柴胡、生地、元 參以清熱解毒; 周身疼痛、身重如裹者，配蒼朮、 炒白朮、炒薏苡仁、元胡、細辛等，以祛濕止痛; 關節紅、腫、熱、痛為主者，配萆薢、木瓜、桂 枝、絡石藤等，以祛濕通痹。瀰漫性結締組織 病，需依據不同疾病分別配伍應用。系統性紅斑 狼瘡見面部紅斑者，用穿山龍配牡丹皮、白鮮皮、 丹參等，低熱者加青蒿、地骨皮; 乾燥綜合征配 石斛、蘆根、白茅根、麥冬、天冬; 系統性硬化 症配牡蠣、鱉甲、生地、三七; 多發性肌炎、硬 皮病等配白芍、甘草、元胡; 皮肌炎配僵蠶、防 風、桂枝、白芍。陳教授強調，風濕免疫類疾病 病程長，長期服用中藥依從性差，建議在穩定期 服用膏方治療，可以穩定患者病情，提高其生存 質量。

例 4． 患者，女，17 歲，2011 年 10 月初診。 患者面色、皮膚黧黑伴有四肢肌肉僵硬 4 年，當 地醫院診斷為皮膚硬化症，服腎上腺皮質激素治 療年余，無改善。刻下症: 面色、四肢皮膚黧 黑，四肢肌肉僵硬、疼痛發緊，疲乏無力，受涼 時活動不利; 舌體胖大，舌質紫暗，舌苔厚膩; 脈象沉澀。陳信義教授辨證為氣虛血瘀證，選用 《醫林改錯》 之補陽還五湯: 黃芪 30 g，歸尾 12 g，地龍 10 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，赤芍10 g。服用 3 個月癥狀改善緩慢。再 診時加用穿山龍 30 g，穿山甲10 g，生牡蠣30 g。 服用 3 個月癥狀減輕，此後維持治療 2 年，面色 轉白且有光澤，四肢肌肉僵硬、疼痛明顯好轉， 能正常上班。

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