低能量Lisfranc損傷漏診了怎麼辦？

原文標題：Delayed Open Reduction Internal Fixation of Missed,Low-Energy Lisfranc Injuries

原文作者：Spenser J. Cassinelli

原文出處：Foot & AnkleInternational，July 2016

翻譯作者：宮偉福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院

翻譯校審：易誠青上海市第一人民醫院

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摘要

Spenser J. Cassinelli等美國醫生研究發現採用延期切開複位內固定治療漏診的低能量Lisfranc損傷（第1、2跖跗關節及第1、2楔骨間關節損傷）是一種合適的治療方法，可減輕疼痛，並獲得良好的足部功能。

關鍵詞：Lisfranc，漏診，中足，創傷

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背景

Lisfranc損傷持續地困擾著醫生和病人。Lisfranc複合體即使細微的損傷，也可能引起顯著的功能不全。低能量創傷幾乎佔了所有Lisfranc損傷的1/3，這些細微的損傷中大約有20%在初診的臨床及X線檢查中被漏診或誤診。

對於低能量Lisfranc損傷的最佳手術方案，至今仍存在爭議。只要屬於不穩定型損傷，即使是細微損傷，也應該行手術治療。但是，是切開複位內固定，還是早期關節融合，專家們至今還未達成共識。目前Lisfranc損傷的手術治療效果還未達到最理想的狀態。為了獲得滿意的效果，維持Lisfranc複合體的解剖力線至關重要，而切開手術的方法比經皮手術的方法更容易維持複位。

本研究的目的是評估延期（至少傷後6周）切開複位內固定治療漏診的或誤診的低能量Lisfranc損傷的臨床療效。

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研究方法/手術方法/術後處理

自2010年9月至2013年12月，足踝矯形診所共收治8名病人，女性7名，男性1名，受傷時的平均年齡39.8歲（18-60歲）。均為亞急性、漏診的、僅限於第1、2跖跗關節的低能量Lisfranc損傷。受傷至手術的平均時間為15.1周（6.3~31.1周）。診斷標準：足部負重位前後位X線片上顯示Lisfranc關節異常分離大於3mm（圖1）。部分病人在發現異常之前行MRI檢查。所有病人在手術之前的手法應力檢查呈陽性。術前、術後均行足部的X線片檢查，評估複位的精確性、關節炎的進展和內固定失效或螺釘斷裂。隨訪時要記錄病人的測量結果：VAS評分、足踝功能評分(FAAM)、SF-12評分以及關於足部和手術的一些主觀感受。隨訪的平均時間為術後38.1個月（24.1~70.4個月）。

手術技巧：8名病人中，5名用背側支撐鋼板固定，2名用經關節螺釘固定，1名用紐扣鋼板固定。除採用經關節螺釘的2名病人之外之，其餘內固定技術均不干擾關節（圖2）。所有病人均以第1,2TMT關節為中心行傳統的背側縱形切口，沒有一例行經皮固定治療。術後4-7個月骨折癒合後取出內固定（圖3）。

圖1.編號為5的患者術前（A）前後位負重位X線片顯示Lisfranc關節複合體分離，（B）側位負重位X線片示中足力線無明顯塌陷。

圖2.圖1中同一患者術後（A）前後位負重位X線片和（B）側位負重位X線片示Lisfranc關節力線已恢復。

圖3. 圖1和圖2中同一患者內固定取出後的X線片。

圖4.編號4患者術後內固定取出後（A）前後位和（B）側位X線片示第2 TMT關節間隙變窄。

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臨床結果

影像學評估：術前足部負重位前後位X線片顯示內側楔骨外側緣到第2跖骨內側緣平均分離4.2mm（3.9-4.4mm）。MRI顯示Lisfranc韌帶斷裂，沒有合并骨折。最後隨訪時，只有1名病人第1,2TMT或Lisfranc關節有影像學上的關節炎改變，但沒有臨床癥狀，不需要進一步的干預（圖4）。最後隨訪時，沒有病人再出現Lisfranc關節分離。

結果測量：VAS評分：術前平均為8.5（7-10），術後平均為2.8(2-3)。生理和心理SF-12評分：術前分別平均為46.8（34.9-56）和57.1（51.5-63.7）。足踝總體和運動功能評分：術後分別平均為75.4（63.1-91.7）和65.9（53.2-81.3）。每個病人主觀上滿意治療結果，均表示如果再碰到相似的情形，願意再次手術。除了1名退休的病人，餘下的所有病人均回到了傷前同等勞動強度的工作中。返回工作崗位的平均時間是6.6個月。

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討論/總結

至少延遲6周才診斷為低能量Lisfranc韌帶損傷（即第1，2TMT關節複合體損傷）的病人，經過切開複位內固定後，在疼痛和功能評分方面明顯改善，都能重返工作或運動。目前文獻中，尚未見對這一類亞型損傷的其他臨床研究或病例報道。

理想狀態下，Lisfranc損傷最好在傷後的前2周內手術治療。許多外科醫生認為單純的韌帶損傷與對應的骨損傷相比需要更長的時間才能癒合。但是，很難準確獲知 Lisfranc關節損傷時間，當內固定過遲時只能選擇關節融合。

總之，採用延期切開複位內固定治療漏診的低能量Lisfranc損傷（第1、2跖跗關節及第1、2楔骨間關節損傷）是一種合適的治療方法，可減輕疼痛，並獲得優良的足部功能結果。Lisfranc損傷類型跨度非常大，合適的治療方法取決於損傷能量的大小。

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