越南事件之惑，也談透析過程中的過敏

編輯：清修 禪定 愛多多

5月底、6月初的時候，朋友圈和微信群都被越南的透析病人死亡事件給刷屏了。

本來還想著興沖沖的當一次柯南破解一下事故真相，後來發現即使翻了牆，得到的相關信息還是很少，沒辦法，只好靜等官方公布最後結果。

不過，既然最開始的官方定義為過敏性休克，那我們今天談談透析中的過敏反應吧。

提起透析器過敏，大家可能都覺得老生常談了，什麼首次使用綜合征、A型透析器反應、B型透析器反應等等，應急預案都熟得不能再熟了，那麼，除了透析器過敏外，還有沒有其他因素導致透析中的過敏呢？

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透析患者過敏的主要表現

瘙癢、蕁麻疹、喘憋、發熱、寒戰、低血壓、呼吸困難、甚至意識障礙、休克等。

02

透析病人發生過敏的可能原因

1、透析膜材過敏、PVP溶出

2、透析管路塑化物溶出等

3、穿刺針過敏

4、透析液、置換液等水質污染

5、透析用品使用環氧乙烷消毒

6、消毒劑殘留：可見於透析器復用、透析機、水處理或集中供液系統消毒等。

7、藥物（抗凝劑、ESA、ACEI藥物、抗生素等）

8、輸血或其他血液製品如紅細胞、血小板、白蛋白、新鮮冰凍血漿等

03

診斷流程

1、既往有無明確過敏史

2、過敏癥狀的出現和持續時間

癥狀發生於透中、透前、透後、應用靜脈藥物或是輸血時？

是否隨著透析結束而消失？

3、具體的癥狀

瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、喘憋、發熱、寒戰、胸背部疼痛？

血壓下降？

4、患者目前應用的透析的詳細情況

透析器、管路、穿刺針、透析器和管路的消毒方式

透析用水的純凈度等

5、應用藥物的情況

肝素？

低分子肝素？

ACEI類降壓藥？

EPO？

血液製品？

圖1診斷流程

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如何避免出現於透析相關的過敏癥狀

1、與透析用品相關

換用生物相容性更好的透析膜材、換用其他滅菌方法的透析器、換用其他品牌的管路或穿刺針。

重視透析器充分預沖的重要性。

注意PVP的溶出：PVP（聚乙烯吡咯烷酮）常作為親水劑加到高分子合成膜中，透析器在儲存等過程中可能會出現PVP溶出的現象，這種溶出可能是導致合成膜透析器過敏反應的原因之一；另外，透析管路中的一些增塑劑（如鄰苯二甲酸酯）等物質的溶出也可能是導致過敏的原因。在治療前對體外循環管路用鹽水進行足量預沖（單向排放+閉路循環+跨膜沖洗），可在一定程度可以避免這些過敏的發生。如果仍然不能避免，可考慮換用不含PVP的透析膜。

2、環氧乙烷(ETO)消毒

隨著透析技術的進步，透析器的ETO消毒已非常少見，更多是蒸汽消毒、γ射線消毒等。要注意的是，大部分透析管路、穿刺針仍然是ETO消毒，一樣會存在環氧乙烷殘留，同樣需要重視。

3、透析液/置換液

為了保持透析液的化學穩定性，透析液/置換液中常含有少量醋酸，即使這些少量醋酸，也高出生理濃度近百倍，會引起一系列的諸如瘙癢、低血壓、胸悶呼吸困難等副作用的發生，尤其在醋酸不耐受的患者中更為明顯，對於這類病人，可考慮換用無醋酸透析液。

污染的透析用水/透析液通過透析膜逆向入血，刺激細胞因子誘發過敏反應，而在online HDF中，由於置換液直接入血，這種風險會更高，因此一定要嚴格控制透析液的微生物學品質，不可抱有僥倖心理。

4、消毒液殘留

由於現在國內已很少復用透析器，這種風險主要存在於設備的化學消毒中，一定要充分清洗、按規測試消毒液殘留。

5、使用AN69膜的同時合用ACEI類降壓藥物

有一些試驗表明，使用AN69的透析膜（該膜在國內主要應用於CRRT濾器Multiflow系列中）如果服用ACEI類降壓藥物，會出現過敏反應的發生，應避免兩者的合用（但是千萬不要因為這個就否定了AN69膜，它是史上第一個合成膜透析器，具有很好的生物相容性和吸附作用）。

另外還有一些報道稱，除了ACEI類藥物，ARB類藥物與AN-69的透析膜合用也會導致過敏反應，也要注意。

目前新型的AN-69 ST膜由於在膜表面結合了一層新的物質，可以中和膜上大部分的負電荷，試驗證明可以明顯減少與ACEI類合用時過敏反應的發生、並且還可以減少肝素用量。

6、藥物作用

A、抗凝劑：

由於肝素提取於哺乳動物的臟器（牛或豬），可能會出現過敏反應。肝素過敏會引起哮喘、瘙癢、甚至肝素誘發的血小板減少（heparin-induced thrombocytopenia,HIT）等。如果考慮為HIT，應停用肝素類製劑，包括低分子肝素，有條件的情況下應檢測抗肝素-PF4抗體。要注意低分子肝素也可能會存在過敏現象。

魚精蛋白：魚精蛋白過敏嚴重時會致過敏性休克，目前應用也越來越少，使用時應慢速、注意觀察。

B、促紅素：

重組人促紅素過敏可以導致蕁麻疹、呼吸困難、口唇浮腫、甚至喉頭水腫等。該種過敏發生機率較低,主要發生在初次用藥時，首次給葯時應注意觀察。

抗促紅細胞生成素抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血：一種很麻煩的病，之前的報道分析的原因有：加入聚山梨酯醇作為穩定劑、使用無塗層的橡皮塞包裝藥物、以及皮下給葯較靜脈給葯增加抗原性等等。說實話，真正屬於此類的純紅再障太少，大部分病例都是有其他原因，就不贅述了。

C、鐵劑：

靜脈鐵劑的輸注過程中會出現如皮疹、發熱、噁心等一系列的過敏癥狀，應用注意行首次過敏試驗、慢速注入，並注意觀察。

7、輸血及其他血液製品：

輸注血製品本身即有出現過敏反應的可能，因此不鼓勵透析過程中輸血，如必須輸血，應輸前給予抗過敏葯，並嚴格觀察藥物反應。

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透析過程中發生過敏反應的緊急處理

如為A型過敏反應，應立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。予抗組胺葯、激素或腎上腺素藥物治療。

如出現呼吸循環障礙，立即予心臟呼吸支持治療等等。

B型過敏反應可以吸氧、觀察等。

......

相信大家都很熟了，我在這兒就不套路了。

—THE END—

作者丨王蓓

來源：王蓓，處女座，喜歡透析技術的透析室醫生。

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