坎格列凈CANVAS數據公布：一言難盡

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今天強生在聖地亞哥召開的ADA年會上公布了其SGLT2抑制劑坎格列凈的兩個重要三期臨床結果。這兩個分別叫做CANVAS和CANVAS-R的臨床試驗招募超過1萬糖尿病人。其中CANVAS 招募4330人，結果坎格列凈降低14%包括心血管死亡、非致命心梗、非致命中風組成的複合終點，但截肢風險翻倍。考慮到二者發生絕對頻率，最後凈結果是每避免3個心血管事件增加2個截肢事件。CANVAS-R招募5812人，結果坎格列凈降低27%尿蛋白進展風險，但未能達到統計顯著。

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糖尿病是威脅全球的大眾病，估計有4-5億患者。糖尿病是心血管和微循環疾病的風險因素，據估計糖尿病患者比非糖尿病患者心血管發病率高70%。雖然糖尿病對健康的影響和癌症不相上下，但因為很多人認為糖尿病是病人生活缺乏自律引起，所以糖尿病藥物無論從基礎研究資助到藥品支付都不如抗癌藥受重視。其實我們並不真正了解糖尿病起因，甚至不知分子水平有多少種糖尿病。而癌症也和生活方式有很大關係（如吸煙和肺癌的關係），但正在進行的ADA和剛剛過去的ASCO在聲勢上不可同日而語。

坎格列凈是第一個上市的SGLT2抑制劑，但第三個上市的Jardiance現在是SGLT2領域甚至整個糖尿病領域的金標準。上周NEJM剛發表一篇文章報道SGLT2抑制劑比DPPT抑制劑增加糖尿病酮症酸中毒事件增加兩倍，但這個副作用雖然嚴重但十分罕見（千分之五），所以多數專家認為心血管收益比這個風險更重要。坎格列凈降低心血管事件與Jardiance完全一致，都是14%。但腎功能療效似乎不如Jardiance，Jardiance降低39%的腎損傷發生或惡化風險、降低55%開始腎透析病人數量。坎格列凈最大的包袱是這個葯是唯一有增加骨折和截肢風險黑框警告的SGLT2抑制劑，這可能令收益風險計算髮生質的變化。

雖然坎格列凈降低心血管事件療效與Jardiance完全一致，但Jardiance療效幾乎完全來自心衰改善（降低35%心衰住院率），而對心梗、中風無影響。坎格列凈則三個組分療效分布比較均勻，這似乎說明療效不完全來自SGLT2功能抑制。過去兩年的研究表明Jardiance的降血壓、血脂、血糖作用無法解釋其心血管收益。這也從側面表明我們對糖尿病的理解還非常膚淺，僅僅靠病人生活自律未必能解決糖尿病問題。如果真是Jardiance歪打正著擊中SGLT2之外某個重要靶點，而沒人知道這個靶點是什麼，那麼Jardiance將享受一段科技空白獨佔期。

這兩個大型試驗已經進行近10年，而強生一直對其數據諱莫如深，加上去年的黑框警告，所以投資者對今天的結果有一定心理準備。坎格列凈到目前為止是銷售最好的SGLT抑制劑，但這個地位恐怕不會保持很長時間。

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