肌萎縮側索硬化鑒別診斷需考慮的 19 種疾病 看這篇就夠了

目前肌萎縮側索硬化（ALS）還沒有特異性的診斷生物學標誌物，因而其診斷主要依靠臨床表現。ALS 的診斷標準中強調隨診及鑒別診斷的重要性，本文就其鑒別診斷進行詳述，以期提高大家診斷 ALS 的準確性。

ALS 的鑒別診斷根據患者的臨床表現分為一下三類：

1. 同時存在上、下運動神經元損害的患者需要和以下疾病鑒別：頸椎病、副腫瘤綜合征和乳糜病（celiac disease, CD）等；

2. 以上運動神經元損害為主要臨床表現的患者需要和以下疾病鑒別：遺傳性痙攣性截癱（HSP）、亞急性聯合變性（SCD）和腎上腺腦白質營養不良等；

3. 以下運動神經元損害為主要臨床表現的患者需要和以下疾病鑒別：平山病（HD）、脊髓性肌萎縮症（SMA）、脊髓延髓肌萎縮症（SBMA）或肯尼迪病（KD）、脊髓灰質炎後綜合征（PPS）、多灶性運動神經病（MMN）、Lewis-Summer 綜合征、己糖胺酶 A 缺乏症、包涵體肌炎（IBM）和面肩肱型肌營養不良（FSHD）等。

成人多聚糖小體病

成人多聚糖小體病 (Adult polyglucosan body disease，APBD) 是一個累及上下運動神經元的晚發性、慢性進展性疾病，臨床表現多樣，主要表現為運動功能異常、肌肉無力及萎縮、神經性膀胱、周圍神經病、共濟失調、痴呆。病程多為進展性，個別報道呈波動性病程。

神經影像學顯示腦白質多發異常信號、腦萎縮。GBEl 基因檢測發現致病性基因突變。不確定的患者，可以做分支酶活性測定。

頸椎病

頸段退行性脊髓神經根病引起可以表現為上、下運動神經元病的體征常常需要與 ALS 進行鑒別，而且在 ALS 患者中常常伴有頸椎病。頸椎病不可能出現手部的下運動神經元體征或廣泛性肌束顫動。另外，球部和腰骶部肌束顫動可排除 ALS。

副腫瘤型脊髓炎

可以累及脊髓的任何部位，以脊髓前角細胞為主，表現為慢性進行性對側或不對稱性肌無力、肌萎縮，上肢多見。

亞急性運動神經元病

主要侵及脊髓前角細胞和延髓運動神經核，表現為非炎症退行性變。原發性腫瘤以骨髓瘤和淋巴細胞增殖性腫瘤多見。臨床表現為亞急性進行性下運動神經元受損的癥狀，如下肢無力、肌萎縮，上肢和腦神經受累較少。也可見到上運動神經元受損的表現，類似運動神經元病。

腦脊液細胞數正常，可有輕度蛋白細胞分離。肌電圖表現為失神經電位，運動、感覺神經傳導基本正常。尚無特效的治療。病程進展緩慢，有時經過數月和數年後神經癥狀趨於穩定或有所改善。

遺傳性痙攣性截癱

遺傳性痙攣性截癱表現為慢性進展性病程，具有家族史，括約肌障礙以及缺乏下運動神經元、球部和呼吸受累的癥狀和體征。

脊髓亞急性聯合變性

脊髓亞急性聯合變性（subacute combined degeneration，SCD）是維生素 B12 缺乏導致的神經系統變性疾病，最常累及脊髓後索，其次為周圍神經及側索。因其顯著的感覺異常可與 ALS 鑒別。然而，SCD 病人偶然會缺乏感覺異常，因此需常規測量維生素 B12 排除該可治性疾病。

腎上腺脊髓神經病

腎上腺脊髓神經病為 X 連鎖腎上腺腦白質營養不良的一種成人變異類型遺傳代謝性疾病，具有腎上腺和神經系統兩方面的損害，由 ABCD1 基因突變引起，導致過氧化物酶功能缺陷，引起極長鏈脂肪酸的病理性堆積及腦白質進行性脫髓鞘。

其臨床表現為 30~40 歲發病，進行性痙攣性截癱、反射消失、括約肌功能障礙以及感覺缺失。腦脊液或血漿中極長鏈脂肪酸增加可確定診斷。

脊髓空洞症

脊髓空洞症是一種脊髓灰質內的空洞形成及膠質增生性疾病。臨床少見。發病年齡通常為 20～30 歲，主要表現為運動、感覺、自主神經功能障礙、營養障礙、畸形等，可表現為肌萎縮和無力，不過其典型臨床表現為分離性感覺障礙，該疾病進展緩慢，常見於青年患者。

多灶性運動神經病

多灶性運動神經病是一種伴有傳導阻滯的 ALS 樣綜合征。其臨床表現為上肢遠端局灶性力弱，伴有肌束顫動及痙攣。常見於中青年男性患者（發病年齡平均 40 歲），男女比例約為 3:1。其進展緩慢，常持續數月、甚至數年。患者儘管顯著力弱但直到疾病晚期仍無肌萎縮其重要的診斷線索。除此之外，抗 GM1 抗體及周圍神經傳導阻滯可以鑒別此病。

Kennedy 病

本病是 X- 性聯隱性遺傳，累及腦幹和脊髓下運動神經元，典型表現為 30-40 歲起病, 面肌、延髓肌和四肢肌肉的萎縮和無力（下肢比上肢明顯），大多不對稱；可伴有感覺異常；姿位性震顫；口周明顯的肌束顫動；病程慢性進展。內分泌系統異常可表現為雄激素抵抗所致的乳房發育和生殖能力下降。

另外，Kennedy 病表現為中度增加的 CK 和肌電圖提示廣泛神經源性損害伴感覺神經損害，可以協助診治。其確診需進行雄激素受體（AR）基因測序檢測出 CAG 重複擴增。

平山病

又稱青少年上肢遠端肌萎縮症，是一種良性自限性下運動神經元病。 典型平山病表現為青春早期隱匿發病，男性多見，主要癥狀表現為手及前臂無力，隨後出現手部肌肉萎縮，以右側小肌肉（大小魚際肌、骨間肌）顯著。 該病的診斷通過頸椎 MRI 典型表現結合神經生理學表現為臨床診斷該病必備條件，通常肌電圖檢查顯示萎縮肌呈神經源性損害。

放射性脊髓病

由於多在頸部及其周圍接受放射治療，故頸髓受累最常見。可表現為下運動神經元損傷型，比較少見，它可能出現於放射治療後多年。肌纖維放電和無緩解性傳導阻滯是其鑒別性電診斷特徵。

己糖胺酶 A 活性部分異常

己糖胺酶 A 活性部分異常可引起多種成人起病性神經病，特徵為同時累及上下運動神經元、小腦、錐體外系、精神癥狀或痴呆。

「Four-A」綜合征

「Four-A」綜合征一種稀少的常染色體隱形異常性疾病，其臨床表現為賁門失弛緩症、無淚、腎上腺功能不全及肌肉萎縮四聯症。其臨床表現為 10 歲內出現吞咽困難和皮質醇功能障礙，晚年發生廣泛的神經系統疾病。一部分表型類似 ALS 包括錐體束征和下運動受累。

脊髓灰質炎後綜合征

脊髓灰質炎後綜合征表現為局灶性肌無力和萎縮在幾年內慢性進展至其他區域，與 ALS 相比，去不具有致死性。而且其不累計上運動神經元。

神經肌肉接頭疾病之重症肌無力

MG 當然與 ALS 鑒別排除比較靠後的位置，不過球部起病性 MG 仍需與 ALS 進行鑒別

此處提到的重症肌無力指孤立的或近乎孤立的球部功能障礙。MG 偶爾誤診為 MND 和 viz。肌肉乏力雖然被認為是 MG 的典型表現，其仍可發生於其他神經肌肉疾病包括 MND。新斯的明實驗可以幫助排除原發性神經肌肉接頭疾病，如 MG。治療 MG 的鹼酯酶抑制劑可使 MND 癥狀短暫緩解。

肌肉疾病

眼型肌營養不良可以類似於球部起病性 ALS，不過與 ALS 不同，其早期常常累及眼瞼肌和眼外肌。極少病例表現為球部癥狀，而眼外肌輕度或者不受累，鑒別兩者可能需要通過肌肉活檢。

另一個少見疾病表現為孤立的頸伸肌受累，表現為老人垂頭及 MND 樣頸旁肌失電位，不過力弱並不擴展至其他區域。由於遠端肌肉受累、無痛性非對稱性力弱和吞咽困難包括包涵體肌炎可能類似 ALS。

然而，肌束顫動和上運動神經元體征顯然會缺失。儘管 CK 可能正常，但 CK 升高> 1000 IU/L 可能可以作為一個實驗室證據。除了表型相識之外，肌電圖可能表現為神經源性 MUAPs 伴有纖顫電位。因此，肌肉活檢如果表現為環形空泡和細胞內包涵體可證實包涵體肌炎。

系統性疾病

甲亢可能誤診為 ALS。它可以表現為錐體束征（反射活躍）、肌束顫動、體重下降及力弱。然而，甲亢常常表現為其他癥狀如怕熱、焦慮、震顫、心動過速和失眠。在 ALS 患者中評估甲功是必要的。力弱可能出現在甲狀旁腺功能亢進患者中，類似與下運動神經元發病性 ALS。HIV 感染感染可能臨床類似 ALS。

一篇回顧性研究發現 1700 例表現為神經系統癥狀的 HIV 陽性患者中 6 例出現勒 ALS 樣綜合征。其特徵性表現為單肢起病，並在幾周內迅速擴張至其他區域。良性肌束顫動常常發生與 30 歲以下，在幾月至幾年內緩解複發性病程，無其他任何神經系統異常。當肌肉顫動而不伴有力弱時應該考慮到良性肌束顫動的可能。

糖尿病型脊髓病。糖尿病肌萎縮多見於中老年，亞急性起病。主要累及骨盆帶肌，特別是股四頭肌，可以單側，也可以雙側或不對稱，肌肉萎縮而肌無力非常輕微。膝反射減弱或消失，而踝反射相對正常。肌電圖顯示以支配近端肌肉和脊旁肌為主的神經源性損害。

編輯 陳珂楠

參考文獻

1.Ghasemi M.Amyotrophic lateral sclerosis?mimic?syndromes.Iran J Neurol. 2016 Apr 3;15(2):85-91.

2. 神經科的那些病例：肌萎縮側索硬化 2016-06-23 06:33 來源：神經科的那些事作者：福建醫科大學附屬協和醫院 鄒漳鈺。

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