《Anesthesiology》-《麻醉學》雜誌的主編，分享2017年本雜誌6月期刊的一些重要內容

大家好，我是 Evan Kharasch，《麻醉學》雜誌的主編，下面和大家一起分享本雜誌2017年六月期刊的一些重要內容。

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本月要介紹的第一個研究是關於麻醉復甦室的兩個重要問題：病人周轉及安全。腰麻行髖關節或膝關節置換術後，轉出麻醉復甦室的標準通常包括了運動功能恢復的評估。但是這一評估的必要性尚有待商討。哥本哈根大學醫院的Eske Kvanner Aasvang醫生以及他在丹麥的同事們進行了一項多中心、非盲的隨機對照試驗。作者將近1400例轉入復甦室患者隨機分為兩組，一組接受下肢運動功能恢復的評估，另一組則沒有進行該評估。主要觀察指標是成功實施了快通道出院病人的百分比，定義為住院時間不超過4天，並且出院後30天內沒有再次入院。研究者發現兩組均有92%的病人成功實現了快通道出院。另外，術後24小時病房不良事件，評估組患者發生率為6%，未評估組為7%，該差異雖然可能值得我們關注，但無統計學意義。作者認為腰麻行髖關節或膝關節置換術後，出麻醉復甦室前是否評估下肢運動功能恢復狀況並不影響病人快通道出院率。

本期要介紹是第二個臨床研究比較了右美托嘧啶和丙泊酚對大腦活動的影響。深層腦刺激術是帕金森的標準治療方式。多種麻醉技術可用於深層腦刺激電極線植入手術。一般來說，理想的麻醉方案應當是對大腦靶點丘腦核的影響最小。Antonio Martinez-Simon醫生及其在西班牙潘普洛納納瓦拉大學的同事們，定量比較了右美托嘧啶與丙泊酚對行深層腦刺激術中帕金森患者的大腦局部電位影響。大腦局部電位通過深層腦刺激電極感測器進行測量。作者進行了一項非盲，有序的臨床研究，評估了10例行深層腦刺激電極線植入術的帕金森病患者大腦局部電位的變化。該手術分不同手術日，兩個階段進行，包括電極線植入術以及脈衝刺激器的埋入。第一階段的電極線植入術中單一使用右美托咪定（0.2μg/kg·hr）進行麻醉，第二階段的脈衝刺激器埋入術中使用基於丙泊酚的全身麻醉。在兩次手術麻醉中以及兩次手術之間患者清醒時，都使用深層腦電極測量大腦局部電位。右美托咪定組大腦局部電位的相對β節律與對照組之間無顯著差異。相比之下，丙泊酚效應室預計的峰濃度每增加0.5ug/ml，大腦局部電位的相對β節律顯著下降近13％。該實驗表明，如果希望不影響大腦局部電位，可以使用右美托咪定來進行深層腦刺激術的患者鎮靜。

第三項臨床研究關注的是區域麻醉技術。我們知道多模式鎮痛可在全膝關節置換術後提供有效的鎮痛。外周神經阻滯和關節周圍注射局麻藥是多模式鎮痛的常用方式。然而，我們不知道哪種局部麻醉技術能提供圍術期最佳的鎮痛效果。明尼蘇達州羅切斯特梅奧診所的Adam W.Amundson醫生及其同事們驗證了這樣的假說：與關節周圍注射局麻藥相比，外周神經阻滯鎮痛效果更好，而且阿片類藥物使用量更少。他們進行了三組非盲研究，評估了157名單側首次全膝關節置換術的成年患者。三組患者分別接受以下一種區域麻醉：a）股管加坐骨神經的外周神經阻滯；b）關節周圍注射羅哌卡因；c）關節周圍注射布比卡因脂質體。主要觀察指標是術後第1天的最大疼痛評分。次要指標是一天以後的疼痛評分和術後阿片類藥物的使用量。外周神經阻滯組與羅哌卡因關節周圍注射組術後第1天的最大疼痛評分中位數無明顯差異，但兩組均低於關節周圍注射布比卡因脂質體組。另外，僅在術後第1天，周圍神經阻滯組的阿片類藥物用量較少。作者認為關節周圍注射羅哌卡因，和股管聯合單次坐骨神經阻滯可提供類似的鎮痛效果。此外，關節周圍注射布比卡因脂質體和注射羅哌卡因鎮痛效果基本相同。

接下來這篇文章介紹醫師的技能以及專業委員會認證的價值。評估醫師技能確實很困難，但有一種方法可通過收集涉及醫師執照相關的處罰。美國麻醉學委員會的Zhou Yan醫生及其他機構的同事們使用回顧性隊列研究來驗證這樣的假說：通過口試和筆試的醫師比只通過筆試的醫師受到執照相關性處罰的可能性更低。研究人員調查了1971年到2011年期間接受麻醉培訓的醫師受到執照相關性處罰的情況。他們發現，醫師執照相關性處罰的新發生率約為2～3/1000。研究結果顯示，與通過筆試和口試的醫師相比，兩個都沒通過或只通過筆試的醫師受到專業委員會處罰的風險更高。其中，最常見的處罰原因是醫療物品使用不當，行為不妥，違反執業許可或有關醫療規定。作者認為，通過筆試和口試，而不僅僅是只通過筆試的醫師，受到執照相關處罰的風險相對較低。他們認為口試中的一些評估內容不在筆試所涵蓋的範圍。

現在談談圍術期醫學中的一個重要話題。我們知道室性快速性心律失常可能危及生命，其主要的病理生理機制是交感神經過度興奮的自主神經調節失衡。胸段硬膜外麻醉可以抑制室性快速性心律失常，但它對心臟整體和局部心室的電生理和電波穩定性的影響尚未得到充分研究。加州大學洛杉磯分校大衛·格芬醫學院，金伯利霍華德-Quijano醫生和同事們驗證了這樣一個假說，胸段硬膜外麻醉可以降低心肌興奮性，減少交感神經過度興奮而誘發的心律失常。他們使用豬的模型來觀察胸段硬膜外麻醉對交感神經和心肌興奮性的影響，結果顯示胸段硬膜外麻醉能減輕心室肌興奮性，維持電波穩定。作用機制是通過影響興奮恢復期，增加復極離散度和動作電位時程曲線的斜率。有意思的是，胸段硬膜外麻醉只能在交感神經過度興奮時抑制心肌興奮性，常規狀態下對心肌無抑制效應。這項研究為使用胸段硬膜外麻醉治療室性心律失常提供了重要的依據。

去年10月，克利夫蘭診所的Daniel Sesser醫生在ASA年會John W.Severinghaus講座中做了轉化醫學的演講。麻醉學雜誌邀請Sesser醫生髮表其演講的相關內容。他認為麻醉醫師可以通過降低患者術後死亡率來改善圍手術期的預後。目前，患者術中死亡率很低，但術後30天的死亡率仍然居高不下。他在文中提到，從事基礎研究的科學家，轉化醫學的研究人員和臨床醫生都有義務和責任並共同努力降低術後死亡率。從事基礎研究的科學家可以早期發現最可能有臨床意義並值得開展的臨床研究。臨床研究人員著重進行大規模前瞻性的隨機試驗，為臨床醫生提供強有力的指導。最後，臨床醫生需要及時了解最新的研究進展，不斷改善臨床實踐。麻醉醫生應當具有管理病人的大局觀，而不只是關注術後鎮痛。當然，提供良好的鎮痛是我們的義不容辭的責任。但Sesser醫生提醒我們，疼痛不是大多數術後死亡的主要原因，我們需要全面分析可能因素，這將要求麻醉醫師成為真正的圍手術期醫師，而不只是鎮痛工匠。

本月臨床概念和評論文章介紹了長期使用丁丙諾啡的患者圍手術期急性疼痛的治療方案。丁丙諾啡是阿片類藥物維持治療的首選，被越來越多地用於慢性疼痛的治療。然而，長期使用丁丙諾啡會給急性疼痛治療帶來極大的挑戰。因為丁丙諾啡是μ阿片樣受體拮抗劑，可以阻斷其他阿片類物質的鎮痛效應，因此可導致術後鎮痛困難。波士頓麻省總院的安東尼·安德森醫生及其麻省總院和密歇根大學的同事們，介紹了長期使用丁丙諾啡的患者擇期或急診手術的疼痛管理方案。方案包括詳細的術前計劃，圍術期患者的教育和使用有效的疼痛評估工具。一種處理方法是在擇期手術前幾天停用丁丙諾啡，但不適用於急診手術患者。另外，麻醉醫師還應考慮多模式鎮痛，例如經皮神經刺激的物理方法，以及患者自控鎮痛的全身性用藥。安德森等人更主張單次注射或持續區域神經阻滯鎮痛，並建議密切監護以避免不良反應。對於不適宜局部麻醉和鎮痛的手術，應該預計患者可能需要高劑量的阿片類藥物。圍術期鎮痛應儘可能聯合使用局部麻醉和全身阿片類藥物。

最後，本月的綜述歸納了床旁腦血管自動調節功能評估為導向治療的證據。馬里蘭州巴爾的摩約翰霍普金斯醫學院Lucia Rivera-Lara醫生及其同事們，介紹了床旁腦血管自動調節功能評估用於平均動脈壓和腦灌注壓的個體化調節。腦血管自動調節功能評估很可能直接用於危重患者的個體化血壓管理。作者歸納了相關的證據，闡述了腦灌注壓自動調節的上/下限，自動調節的平台和最佳平均動脈壓存在很大的個體差異，如果患者實際的大腦灌注壓中位數或平均動脈壓與腦血管自動調節功能評估所計算出的最佳值之間差異越大，不良預後的幾率越高。LuciaRivera-Lara醫生建議通過大規模、前瞻性的隨機對照試驗來評估腦血管自動調節功能，並將這些信息作為導向治療的依據。

感謝大家的收聽，期待幾周後和大家一起分享7月期刊的精彩內容。

Translation of the Editor-in-Chief monthly podcast

Translated by:Yiping Bai, Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN

Edited by:Yandong Jiang, M.D., Ph.D., Department of Anesthesiology, Vanderbilt University Medical Center. Nashville TN.

Proofed by: Zeping Xu, M.D., Ph.D., Department of Anesthesiology, Jiangsu Cancer Hospital, Nanjing China

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