乙肝病毒耐葯檢測真的必要嗎？

一位寶媽服用拉米夫定治療，生育了一胎。產後繼續服用拉米夫定治療，一直保持HBVDNA在檢測不到的水平，並發生了e抗原血清轉換。最近，她希望生育二胎，到醫院諮詢醫生是否能停葯生育。醫生建議她進行乙肝病毒耐葯的檢測，並對她說：「乙肝YMDD未變異就可以停葯。」檢測結果顯示：乙肝病毒YMDD變異陰性；阿德福韋耐葯位點檢測均為陰性，顯示對阿德福韋是敏感的。醫生看了化驗結果，建議她是加用阿德福韋。這到底有沒有必要？

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有無病毒耐葯不是核苷(酸)類藥物停葯的指標

我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》對使用核苷(酸)類藥物治療的e抗原陽性沒有肝硬化的慢性乙型肝炎患者停葯的建議是：「核苷(酸)類藥物的總療程建議至少4年，在達到HBV DNA低於檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換後，再鞏固治療至少3年(每隔6個月複查一次)仍保持不變者，可考慮停葯，但延長療程可減少複發。」

因此，這位病人如果已經服用核苷(酸)類藥物4年以上，並發生了e抗原血清轉換，保持療效3年以上，即達到了核苷(酸)類藥物基本的停葯指標，但如果能夠繼續治療，延長療程，停葯後的複發率更小。這與是否檢測出乙肝病毒YMDD變異(拉米夫定耐葯位點)無關。而且，如果沒有達到上述停葯標準，只是沒有檢測到乙肝病毒YMDD變異，也不能停葯。

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耐葯檢測病毒對某葯敏感不是聯合治療的指征

在乙肝病毒耐葯的情況下，進行病毒的耐葯檢測，有助於醫生幫助病人選擇耐葯後的治療藥物。例如：對拉米夫定耐葯的患者，如果耐葯檢測對阿德福韋敏感，醫生會建議病人加用阿德福韋聯合治療。但是，對於拉米夫定沒有耐葯的患者，即使病毒對其他藥物也敏感，無須再加用其他藥物。如果考慮拉米夫定對病毒的耐葯率較高，為預防耐葯而建議患者聯合阿德福韋是可以的，但這位病人是希望生育二胎而來，並希望停葯生育，加用阿德福韋顯然不妥。如果擔心病人停葯後反彈或耐葯，不如告訴病人繼續服用拉米夫定或換成替諾福韋生育二胎。

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完全應答後進行病毒耐葯檢測無意義

很多醫生對HBV DNA檢測不到的病人進行病毒耐藥性檢測，事實上，這是沒必要的。病毒耐葯的首要表現是「病毒學突破」。我國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中為「病毒學突破」的定義為：「核苷(酸)類藥物治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，HBV DNA 水平比治療中最低點上升1個log值，或一度轉陰後又轉為陽性，並在1個月後以相同試劑重複檢測加以確定，可有或無ALT升高。」試問：對於保持病毒學完全應答的患者，血液中都檢測不到HBV DNA，如何能檢測出病毒的耐葯位點呢？

目前大多數醫院使用的耐葯病毒檢測方法被稱為「直接PCR測序法」，這種方法的敏感性很差，只有當病毒變異量達到20%以上時才能被檢測出來。變異病毒較少的情況下，常常檢測不出耐葯的病毒。

對於沒有臨床指征的臨床檢測，則屬於過度檢查。一次耐葯檢測費用往往在400元左右。過度檢查不僅浪費了病人的錢和醫療資源，也會給病人帶來不必要的心理壓力和負擔。如果過度檢查又導致了過度治療，對病人的傷害更大。

參考資料

蔡晧東搜狐博客

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