致產房：常見可能與產科麻醉相關的副作用/併發症及其對策

最新 06-16

前言

無痛分娩的麻醉方式主要有兩種：一種硬膜外麻醉(epidural anesthesia)，另一種是鞘內/蛛網膜下腔麻醉，俗稱腰麻(intrathecal anesthesia)。有時為了達到快速並持續的鎮痛效果，可以一次性同時做硬膜外麻醉和腰麻，這種麻醉方式稱為腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia)。還有一種骶管麻醉，也是通過硬膜外途徑起作用。這些都統稱為椎管內麻醉(neuraxial anesthesia)。通過這些椎管內途徑實現的鎮痛，統稱為椎管內分娩鎮痛，也是無痛分娩的「標準」模式。

通常情況下，由於分娩鎮痛所用局麻藥等藥物的濃度和劑量遠比手術麻醉（比如剖宮產麻醉）的所需量小，因而其常見併發症和副作用的發生率與嚴重程度和手術麻醉相比都少而輕。但椎管內麻醉畢竟是一項有創操作，存在一定的風險性，在管理模式上和手術麻醉不同。在沒有意外的情況下，往往要求麻醉人員在分娩鎮痛給葯後30分鐘(腰硬聯合分娩鎮痛)或45分鐘(硬膜外分娩鎮痛)內嚴密觀察，隨後定期每小時查房，並配有對突發事件的應急措施。除此之外，這還是一個團隊的合作醫療，產房各專業人員需要具備一定的知識和技能，以預見－預防－預警－應急這種預見性醫療模式來思維和運作。本節將討論常見的可能與麻醉有關的副作用及併發症。嚴重的產科及產科麻醉的併發症及其臨床管理詳見相關章節

常見癥狀比較輕微的副作用

1，與操作相關的問題

鎮痛不全

根據柳州市婦幼保健院的統計，他們能夠達到無痛分娩的產婦大概在90%左右。會有很多原因造成無效麻醉或不完全鎮痛。例如產婦的脊柱結構解剖異常，如中重度脊柱側彎、既往腰椎手術史、硬膜外腔縱隔等都有可能會增加椎管內麻醉操作的難度。這時候如果採用腰硬聯合麻醉方式，有可能會提高椎管內麻醉的成功率。當然，由於各種非醫學原因，分娩鎮痛不能在第一產程早期和第二產程實施，還有某些高危產婦不能獲得分娩鎮痛，則是另外一個話題。

腰痛

一般情況下，椎管內麻醉的進針部位都會給予少量局麻藥物，以減免操作帶來的不適。但是個別情況，尤其是困難的椎管內麻醉，反覆進針有可能會造成進針部位的短時疼痛或不適。這種疼痛或不適大多在幾小時或幾天內自然緩解，不需要特殊處理。如果局部出現血腫或疼痛持續數日無明顯緩解，產婦最好及時告知醫護人員，以便進一步檢查或處理。而擔心無痛分娩引起慢性腰痛則為多慮(詳見「產後麻醉隨訪－腰痛」)。

頭痛

硬膜外麻醉穿破硬膜導致頭痛的概率小於1%。硬膜外分娩鎮痛意外穿破硬膜的發生率大概在0.16-1.3%，一旦穿破硬膜，發生頭痛(PDPH)的概率大概是55%。大多數頭痛癥狀相對輕微，只需要保守治療即可，包括充分補液、非甾體抗炎類止痛藥物等。75%的頭痛癥狀會在一周內自行緩解，而有些PDPH病人可能需要硬膜外血補丁治療(約2.5‰椎管內分娩鎮痛產婦的頭痛需要血補丁)，詳見「產後麻醉隨訪：頭痛」。PDPH都是一過性的，和慢性頭痛的關聯還未發現。

2，椎管內麻醉/鎮痛神經阻滯導致的副作用

噁心、嘔吐

椎管內麻醉/鎮痛導致的交感神經纖維阻滯可能導致一過性低血壓，進而誘發噁心、嘔吐等不適癥狀。因此，在椎管內麻醉/鎮痛操作前，產婦一般需要有靜脈通路，在操作的同時擴容，以保障良好的體液平衡。在椎管內手術麻醉中，現在主張使用靜脈預防性苯甲腎上腺素微泵注射。通過分娩鎮痛後的嚴密觀察、非平卧位、操作過程中的開放輸液、升壓藥物稀釋後隨手可得、整個產程中定期的產婦血壓測定和查房以及及時處理，這種噁心、嘔吐是可以避免的。產程中還有和椎管內麻醉/分娩鎮痛無關的噁心、嘔吐，不在這裡討論。

下肢無力、感覺異常

下肢無力、感覺異常是接受分娩鎮痛後，運動和感覺神經阻滯出現的一過性下肢無力、感覺異常。實際上，這些癥狀是椎管內麻醉/鎮痛後的正常表現。為了防止意外摔倒，產婦在接受椎管內麻醉後可卧床休息。當使用稀釋度較高(低濃度)的局麻藥物硬膜外分娩鎮痛時，在運動阻滯不明顯時，可允許產婦下地行走，但是需要根據具體的下肢肌力和感覺(感覺是行走的一個必要條件)在有人攙扶的條件下行走。另外，有些產婦在椎管內鎮痛後對宮縮的敏感性降低，還可能在第二產程娩出胎兒時不會用力。這時候就需要產科醫護人員指導並協助孕產婦合理用力，可根據便意或讓產婦把手放在自己腹部感覺宮縮，也可以通過胎心監護器上的宮縮波指導產婦用力，使其順利生產。

上述癥狀在停用藥物後可自行消失。如果停葯半天后還沒有恢復，需要考慮非常罕見的嚴重併發症。

尿瀦留/排尿障礙

一過性尿瀦留/排尿障礙是產婦在接受椎管內分娩鎮痛後的一個常見問題，發生率約為50%。但研究也發現到達需要導尿程度的產婦似乎並沒有增加。在臨床實踐中，有以下幾種解決辦法：A）在椎管內分娩鎮痛起效後常規留置尿管；B）通過體檢/超聲儀器，因人而異指導或導尿；C）定時導尿。這種排尿障礙在分娩鎮痛停葯後2～3小時會隨之消失。如果產後尿瀦留持續存在，到了需要插導尿管的程度，則和分娩鎮痛的關係不大，尤其是產後排尿障礙，需要查明原因。其中罕見原因之一是由脊髓缺血性損傷引起(詳見「產後麻醉隨訪－麻醉」章節)。

3，與使用藥物相關的副作用

瘙癢

硬膜外麻醉/鎮痛後，少於10%的產婦可能出現全身/軀幹瘙癢癥狀。使用單純阿片類藥物鞘內麻醉者發生瘙癢比例要高一些。總體上，椎管內分娩鎮痛和靜脈分娩鎮痛引起的瘙癢發生率沒有區別。現在認為，這不是過敏反應，與椎管內使用阿片類藥物有關，隨著藥效消失而消失。對於輕度癥狀產婦，只要安慰解釋即可，不需要特殊處理；對於中重度癥狀者，可以使用阿片受體阻斷劑納絡酮(naloxone)或阿片受體激動/拮抗劑納布啡(nalbuphine)治療，但治療病人的鎮痛效果會減弱。

4，原因不明的可能與椎管內麻醉相關的副作用

發熱

首先，發熱是產房裡以前就存在的問題。根據一部分現有的研究發現，分娩鎮痛產婦尤其是產程長的初產婦，發熱比較多見。2012年美國《麻醉學》雜誌上發表了一份阿拉巴馬大學前瞻性觀察研究發現，產婦的體溫隨產程時間推移呈上升趨勢，而且並未因硬膜外分娩鎮痛改變這一趨勢。這種變化和產婦的體質指數(Body Mass Index)以及破膜時間呈正相關。產程中發熱和椎管內分娩鎮痛的因果關係至今還未得到證實。這篇文章特別指出了以往分析統計中的方法學中存在的不確定問題。使用靜脈阿片鎮痛作為對照組，而倫理上不能使用非藥物鎮痛分娩的產婦作為對照；使用平均組內體溫比較，還是用體溫超過38℃的發生率比較，或是使用單個/小組產婦前後溫差均值比較衡量體溫變化；羊膜腔內感染定義的不確定性以及治療手段的有限性等因素使這個問題的臨床研究變得複雜而無結論，也使得這一問題目前尚無確切的解答。但一般認為不是感染造成的，而且這一現象與新生兒感染率並無直接相關。

治療上除了物理性降溫外，不需要特殊處理，可以使用泰諾或非甾類鎮痛藥物。

發抖

大約15-20%使用椎管內分娩鎮痛的孕產婦可能會出現圍產期發抖，具體機理尚不明確。一部分不用任何藥物的孕產婦在圍產期也會出現發抖的癥狀，研究結果未提示和分娩鎮痛有關。在處理上，使用熱毛毯可能會讓孕產婦感覺舒適些，但並不一定能緩解發抖的癥狀。也有人採用握住產婦的手或同時搭肩等非藥物方法來緩解。

嗜睡

研究未發現嗜睡與椎管內分娩鎮痛有關聯。理論上，椎管內分娩鎮痛使用的阿片藥物用量少，也因為和血液循環的物理隔絕，使得進入大腦的藥物極其微量。鎮痛後的交感神經興奮性下降可能是其中一個原因。