ASCO與ISPOR會議隨感：衛生經濟學應回歸價值取向

剛剛過去的幾周，筆者有幸參加了在美國波士頓召開的國際藥物經濟學與結局研究年會（ISPOR）以及在芝加哥召開的美國臨床腫瘤學年會（ASCO）。在這些世界級的會場上，除去令人眼花繚亂的各種創新性藥品和不同階段的臨床試驗報告，總有一些詞語被反覆提起，「基於價值的醫療」「高企的藥物價格」「可及性與創新的矛盾」等。透過這些熱詞，我們可以窺見醫療領域改革者所面臨的一些根本性問題。本屆ASCO與ISPOR會議的一個關鍵詞便是「價值」。

1從ISPOR開場說起

ISPOR會議的首場全體會議與往屆不同，沒有重量級人物的主旨發言，而是採取了座談會的形式。碩大的舞台上放上了幾張扶手椅，兩位共和黨的資深衛生政策顧問與兩位民主黨的高級參謀同台激辯。儘管這樣的安排看似中立公允，但幾分鐘後雙方陣營便針鋒相對，辯論火藥味十足。共和黨的專家指責政府大包大攬的激進保險擴張政策，認為它們是衛生費用高企的元兇；民主黨的專家寸步不讓，指出廢除奧巴馬醫療會使超過兩千萬人立即陷入沒有醫療保險的境地。共和黨的專家認為醫改的當務之急是取消過度監管，讓市場決定各種保險項目的價格，預言競爭會顯著降低醫療開支；而奧巴馬醫療的總設計師、麻省理工的Gruber教授則認為現階段美國醫療開支佔到18%並不是很大的問題：「很明顯美國社會能夠負擔這些附加開支，如果二十年後衛生開支達到25%，我們一樣能夠負擔。」

可以看出，衛生政策領域的專家們對一些基本的事實並沒有異議：無論是政府增加公共衛生開支能夠擴大保險覆蓋人群，還是廢除政府補貼會令很大一部分低收入人群陷入無葯可醫的情況。區別在於，不同立場的決策者以及他們所代表的人群對應該如何支配社會財富的問題存在根本性的分歧。

2兩種經濟學研究

實證經濟學是經濟學的一個分支，主要研究「是」與「不是」的問題，強調對經濟學現象的解釋以及確立因果關係的聯繫。與之相對的是規範經濟學，這個分支更加著重於價值判斷，主要研究「應不應該」的問題。回到衛生健康政策的層面，實證經濟學研究者會定量分析每增加10%的醫療投入能夠在多大程度上延長某些人群預期壽命；而規範經濟學研究者則會做出價值判斷，比如用於緩解終末期患者病痛的巨額醫療投入是否必要。

在理想的世界，生命本應是無價的，但是在現實中，醫療資源是有限的，不可能滿足所有人的醫療需求。特別是發展中國家由政府財政支持的公共衛生項目和公立醫療體系，更是面臨因為人口老齡化和新技術廣泛應用雙重擠壓下醫療費用快速增長的嚴峻局面。醫療服務的公平和效率，不僅僅是書本上的概念，而是直接關係到社會政治穩定、經濟運行平穩、人民健康水平的實際問題。隨著醫療費用火箭般地上升，各個國家的開支不堪重負，單純的實證經濟學不足以解決決策者面對的實際社會問題，超然地討論社會現象，把經濟問題和經濟現象當作單純的自然科學以旁觀者的身份研究早已經不合時宜。規範經濟學承認存在事先的主觀標準，這個標準是由個人、社會團體或者社會整體偏好決定的。比如說，同樣預後不良且嚴重程度類似的疾病，社會更願意在年齡較低的患者上投入更多；類似的情況還出現在社會更願意鼓勵罕見疾病的藥物開發，哪怕這些疾病隻影響到全球幾千名患者。這些價值觀和偏好儘管存在一定的主觀性和不穩定性，但卻是真實客觀存在的，而且在很大程度上並沒有對錯之分。

3中國的價值體系與衛生經濟學在醫改的出發點

現代中國社會的價值觀既不同於崇尚個人奮鬥、自由主義的西方國家，也不同於傳統文化中的價值觀。隨著改革開放以來社會的劇烈轉型，無論是官方倡導的社會主導價值觀，還是社會大多數成員實際信奉的社會主流價值觀，都經歷了根本的變化，經歷了從擺脫集體主義為主到重新肯定個人價值的曲折過程。包括社會主義核心價值觀在內的多種價值觀並存的狀況將會持續存在，但是價值評價系統不可避免地逐漸演變，從以往的政治化、道德化評價轉向經濟評價。儘管各種多元主題長期並存且動態平衡，中國作為一個社會主義國家，必然會堅持社會合衷共濟的原則，堅持社會利益共同體的導向。

如果我們僅僅是希望減少醫療開支，那麼我們應該鼓勵吸煙而不是戒煙：因為吸煙者一般都能夠活到退休年齡，但是因為預期壽命減少，他們能夠節約社會的醫療開支。所以若是純粹從節約醫療費用的角度出發，吸煙的人群對社會整體財富增長做出了貢獻。同樣地，我們也應該鼓勵老年人開車不系安全帶，因為相比生命最後階段的巨額醫療費用和經年累月的慢性病開支，車禍反而是一個節約的選項。很顯然，沒有一個社會會出台這樣的政策，因為這樣的做法違背了社會的基本價值觀，絕大部分社會成員會認為以部分成員的預期壽命為代價換取更低的醫療開支是不正義的。

近些年，隨著某些地區醫療基金的緊張和各地醫療改革的深化，衛生經濟學被寄予厚望，在醫保目錄評審、專利藥物價格談判、公立醫療系統組織中地位逐漸提高。不可否認，衛生經濟學能夠在一定程度上提高有限衛生資源的有效配置和最大程度地應用，但是衛生經濟學並非萬能，特別是關於「大規模的衛生經濟學應用可以有效減少醫療支出」「衛生經濟學與大數據結合可以滿足個體患者的需要」等媒體上的提法儘管吸引眼球，實際上卻並不準確，甚至可能產生誤導。衛生經濟學的基本出發點應該是所在社會的價值導向，遺憾的是，這些有關價值取向的關鍵問題在相關領域研究和實際工作中往往被忽視。衛生經濟學不能夠從根本上解決費用控制的問題，只能回答如何將有限的醫療資源更加高效地使用的問題。

衛生經濟學研究需要考慮社會學上的變遷和基本醫學倫理的互動，特別需要避免泛道德化評價，以客觀循證醫學證據和醫保的支付能力作為評估的重要依據。因此，新時期的衛生經濟學從業者必須結合實證研究和規範研究的手段，既能夠定量描述經濟學現象，又必須結合本土的社會偏好和社會價值觀，幫助決策者作出讓大多數社會成員信服、促進整體健康效用最大化的政策。

4衛生經濟學研究本土化

因為存在價值觀的差異，在西方國家行之有效的衛生政策不一定適合發展中國家。比如精神藥品濫用問題和鎮痛藥品泛濫的現象，其實是當地文化和社會深層矛盾在健康問題上的反映，這些領域的研究成果和先進經驗並不能照搬到國內。除此以外，還有相當多的健康項目，特別是精神衛生普查、心理諮詢的項目，更加適合已經高度工業化的國家。這並不是說精神疾病不重要，而是在一個人均資源有限、又長期處於發展中國家階段的後發國家，應當將有限的資源投入到能夠更有效增加人口素質、提高勞動者體質、減少代謝性慢性疾病負擔的項目當中，才能最大化這些項目的收益。

從這個角度上來說，海外學者應避免水土不服，不能言必稱「疫苗」「禁煙」和「精神衛生」。缺乏國內實地考察，希望片面地應用國外的成果解決國內並不那麼緊迫的矛盾，甚至是根本不存在的問題，拿來主義一定會水土不服。俗話說：「當某些人擁有一個榔頭，那麼他見到的所有問題都被簡化為釘子」。

結語

為期數天的會議提供了讓不同觀點碰撞的機會，肯定無法形成全社會的共識。美國正處在一個社會各階層日漸割裂的時代，不同的價值觀形同水火，包括衛生政策在內的各種公共政策在政治光譜上大幅度振蕩正成為常態。我國如果想要避免出現這樣的狀況，了解深層層次的中國特色價值觀，最大程度地凝聚社會各階層的共識應該是有效應用於醫改決策的第一步。

（本文作者系藥物經濟學研究者，美國伊利諾伊大學芝加哥分校）

編輯 慕欣

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