專訪北京協和醫院李雷：關於HPV疫苗

宮頸癌是中國女性所面臨的最嚴重的癌症威脅之一，發生率在女性生殖道惡性腫瘤中占第一位，幾乎所有（99.7%）的宮頸癌都和人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關。

為了預防宮頸癌，2006年以後，陸續開發了多款針對人乳頭瘤病毒（HPV）的預防性疫苗。最近有消息稱，HPV疫苗有望在2017年年內在國內大陸地區上市。

2017年6月13日，針對目前公眾非常關心的HPV疫苗問題，蝌蚪五線譜網站獨家專訪了北京協和醫院婦產科李雷副教授。

李雷博士畢業於中國協和醫科大學（現北京協和醫學院）臨床醫學系。他主要從事婦科腫瘤的臨床和研究。

李雷

在正式訪談開始之前，李雷說：「目前在我國大陸地區，HPV疫苗還沒有得到廣泛臨床應用，我作為一個婦科腫瘤大夫，以下所談的數據都是基於自己閱讀的國外的研究資料與文獻，也和任何商業機構無關，不牽涉任何利益衝突。」

HPV疫苗的分類

HPV疫苗的基本原理是經典的抗原-抗體反應。疫苗接種以後，在人體內激髮針對相應病毒亞型的抗體而起到保護作用。

HPV疫苗並非生物疫苗，既不是活疫苗，也不是減毒疫苗，具有很高的安全性，迄今為止並未發現與疫苗有關的嚴重的不良反應事件，絕大部分不良反應非常輕微。

李雷告訴蝌蚪五線譜，已知的HPV一共有140多種亞型，而與人類皮膚粘膜感染相關的HPV起碼有40多種。目前已經上市的預防性HPV疫苗分為3種：二價疫苗、四價疫苗以及九價疫苗。國內的醫師和青少年、兒童的父母親對HPV疫苗了解都不是很多，而青少年和兒童恰恰是HPV疫苗接種的最佳對象。即使在香港，也僅有3.0%的女性接受過接種HPV疫苗。婦產科醫師和其他醫護人員應該教育父母和患者有關HPV疫苗接種的收益和安全性。

所謂二價疫苗，就是該疫苗能覆蓋2種亞型的HPV；而所謂四價疫苗，就是該疫苗能覆蓋4種亞型的HPV；九價疫苗，就是能覆蓋9種亞型HPV的疫苗。

在回答蝌蚪五線譜關於「為什麼疫苗不能覆蓋全部40多種HPV」這個問題時，李雷表示：「導致宮頸癌和生殖道疣HPV類型眾多，任何疫苗都無法覆蓋所有的亞型。鑒於絕大部分（70%以上）宮頸癌和生殖道疣（包括尖銳濕疣）是由幾種主要HPV引起的，那麼針對這幾種主要HPV的疫苗是最具成本效益的。比如，二價疫苗和四價疫苗都包括了針對HPV 16型和18型兩種亞型，這兩種亞型相關的宮頸癌和宮頸癌前病變都在50%以上，九價疫苗覆蓋面則更廣。」

當談到疫苗的其他分類方法時，李雷說：「疫苗分為預防性疫苗以及治療性疫苗兩類。目前上市的HPV疫苗主要是預防性疫苗。目前還沒有直接的研究比較這幾種疫苗的有效性，但是我們認為這幾種對於預防宮頸癌和宮頸癌前病變都是非常有效的，都值得推薦。治療性疫苗種類極少，上市的範圍也很小。」

宮頸癌的篩查

李雷告訴蝌蚪五線譜，宮頸癌一般是由高危HPV的持續感染引起的。但宮頸癌的篩查方案與女性年齡相關。不同經濟水平地區和不同風險人群應該根據本國本地區情況制定和執行不同的篩查策略。目前主要國際衛生機構（包括世界衛生組織）都在不懈地尋求合理、簡單、性價比最高的篩查方案。

在實踐層面，李雷表示：「目前重要的宮頸癌篩查指南都來自國外專業和學術機構。這些指南中的做法在國內是否合理，還需要進一步的驗證與檢討。總得來說宮頸癌篩查是婦科腫瘤防治領域非常偉大的成就，改善和挽救了無數女性的健康和生命，值得所有腫瘤病理和臨床醫師為之驕傲。不管有沒有接受HPV疫苗，女性都應該接受系統的和規範的宮頸癌篩查，這一點是需要向接種HPV疫苗的女性進行說明的重點之一。」

美國推行宮頸癌篩查將近100年，美國的宮頸癌發病率從此出現了斷崖式的下降。目前整個美國每年死於宮頸癌的人數只有4000人左右。宮頸癌在美國的癌症死亡率排行榜上已經排在前10位之外。美國的宮頸癌低發病率與死亡率與宮頸癌的篩查有密切的關係，近年則與HPV疫苗的廣泛推廣也有一定關係。九價HPV疫苗已經加入美國免疫接種諮詢委員會的推薦列表中。

中國幅員廣闊、人口眾多，經濟衛生條件極不均衡，各個地區宮頸癌的發病率和死亡率差異極大。中國政府已經意識到宮頸癌的嚴重性，在廣大地區已經開展了「兩癌」（宮頸癌和乳腺癌）篩查，這種自上而下的工作將為我國女性健康提供巨大的改善。

李雷說：「根據目前的指南，我們不提倡21歲之前的一般女性進行宮頸癌篩查，除非是HIV感染或免疫抑制的情況；21歲到29歲之間的女性，以宮頸細胞學為主；30歲到65歲的女性，則以宮頸細胞學和HPV DNA檢測為主。而65歲以後，則可以根據適當的條件停止宮頸癌的篩查。此外，目前HPV DNA作為主要檢測手段的篩查方案也得到重視，具體應用需要根據當地的衛生公共資源、疾病流行病學和女性特點進行決策。」

李雷告訴蝌蚪五線譜，在篩查中，如果高危HPV檢測呈現陽性，也不需要恐慌，因大約90%的人的HPV陽性在3年內是可以自己消除掉的。而只有不到10%的HPV陽性女性可能會向癌前病變發展——但還不是癌症。總體來說，宮頸癌的發生是個慢性和長期的過程，平均時間10-15年。在這個時間裡，如果有婦科腫瘤大夫的指導和處理，絕大部分人可以阻止癌症的發生。在高危HPV感染裡面，16型和18型與癌症關係最為密切，如果是這兩種亞型HPV感染，應該前往婦科或婦科腫瘤門診接受諮詢和進一步檢查。

李雷還介紹說：「高危HPV感染目前還沒有有效藥物可以治癒。鑒於絕大部分HPV感染可以自行癒合，也不推薦對HPV感染進行藥物治療，手術治療HPV感染更是一種過度做法，完全沒有道理，應該堅決抵制。高危HPV感染治療的重點還是在檢查有無癌前病變或宮頸癌。國內針對高危HPV感染和癌前病變的治療非常混亂，給女性和患者帶來極大困擾和經濟上的損失。這種現象應該得到糾正和規範。很多人，利用女性對HPV和宮頸癌的恐懼大做文章，推薦並開展大量的無效藥物和治療。」

國內能注射HPV疫苗嗎？

據蝌蚪五線譜了解，目前中國國內只有香港等地可以注射HPV疫苗，在大陸地區，雖然2016年以來已經批准了兩種HPV疫苗（二價和四價）上市，但目前大陸暫時還無法接種，可能不久的將來可以接種到這些疫苗。中國學者已經發現，和單純宮頸癌篩查相比，篩查聯合HPV疫苗接種可以減少44%的宮頸癌發病率，這種效益對於經濟收入最差的階層最具衛生經濟效益。

HPV疫苗關係到女性健康（ 閻焓 /畫）

而至於今後HPV疫苗能否免費接種，也屬於未知。李雷向蝌蚪五線譜表示：「HPV疫苗接種的最佳時間是青春期和青春前期，國外認為9到12歲是接種的目標年齡，這個年齡段接種HPV疫苗的效果是最好的。」

李雷說：「HPV疫苗接種的『門檻』很低。任何人群在接種前都不推薦進行HPV DNA檢測，也不必詢問有無性生活。即使女性HPV DNA檢測結果陽性，仍然推薦進行接種。這一點非常肯定。」

李雷向蝌蚪五線譜表示：因為還缺乏孕婦接種的數據，目前不推薦妊娠期接種HPV疫苗。在實踐中，也許有HPV疫苗接種者在接種時並不知道自己已經懷孕，或剛剛接種後就懷孕了，針對這些意外案例，李雷表示，並沒有發現這些情況增加圍產期的不良結局，不需為此焦慮，也不必為此終止妊娠。哺乳期接種則非常安全。

HPV疫苗的價格

據了解，這幾年HPV疫苗價格下降得很快，但是對於我們這樣一個人口眾多的國家，全民開展免費接種依然十分困難。這些問題的解決，既寄希望於疫苗工藝成本的下降，也和政府對市場的調節行為密切相關。李雷說：「我們對此抱有極大期望。」

為什麼男性也需要接種HPV疫苗？

HPV相關的癌症其實並不僅限於女性的宮頸癌。李雷告訴蝌蚪五線譜，很多HPV相關的癌症也與男性有關，比如口咽癌、肛門癌、陰莖癌等。男性的生殖道疣也和HPV感染有關。因此男孩兒和年輕男性也需要接種HPV疫苗。目前適用於男孩兒和年輕男性的HPV疫苗包括四價和九價疫苗。

在另一方面，在性生活中，男性也容易把HPV傳染給女性，因此男性接種HPV疫苗對於女性保護也是十分必要的。

最後，李雷向蝌蚪五線譜表示，他常年在北京協和醫院科普宣傳宮頸癌和HPV相關知識，其實是想實現一種「患者教育」，他希望大眾這些問題的現狀有更多的了解，從而減少誤解和恐慌。

本篇采寫 蝌蚪五線譜 張軒中

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