ST段抬高的奇特病因：膈肌上抬

欄目

簡介

《必殺技》是"心在線"與航天中心醫院趙運濤醫生及其團隊獨家合作的專欄，每周四與您相約。"福爾摩斯醫生"目光犀利，能從細微之處洞察臨床事件本質，並教給您臨床診斷的必殺技能。

本期導讀

臨床中ST段抬高常見於急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤等與心肌損傷有關的疾病當中，但是許多另類的原因也會引起ST段抬高，故ST段抬高≠心肌梗死，應結合臨床情況以及具體病史加以判斷心電圖的變化，切勿就圖論圖。本期主要撰述分析發表在Journal of Electrocardiology以及Circulation上兩篇關於膈肌上抬引起的ST段抬高的Care Report，來詳解一系列關於膈肌位置變化所導致的心電圖改變以及當ST段抬高時的分析思路。

病史

簡介

Case 1

男性，62歲。既往有高血壓、高脂血症以及心功能不全病史。因Ogilvie綜合征（急性結腸假性梗阻症）就診於當地普外科，行全結腸切除術和迴腸造瘺術治療，住院期間發現在迴腸造瘺術附近有嚴重的擦傷。為促進傷口癒合、防止感染，加強對於造瘺處的護理，並決定行迴腸直腸吻合術，但造瘺口處仍有滲出，未見好轉。住院第5天患者訴胸悶不適，氣短，呼吸困難。

體格檢查：BP 136/78 mmHg，P 136次/分，R 22次/分，經鼻吸氧氧飽和度95%，心前區未聞及明顯雜音及摩擦音，腹部檢查可見腹部膨隆，全腹脹，外科傷口癒合良好。

胸悶發作時心電圖，提示：II、III、aVF導聯V4～V6導聯ST段抬高（圖1）。

圖1

TNI在正常範圍之內，二維超聲心動圖（圖2）：左室收縮功能減退，EF值：30%～35%；值得注意的是：左室側壁及後壁由於心臟外來的力量使心肌在舒張期變扁平，收縮期心肌凹陷（indentation）；膈肌抬高導致右房游離壁外部機械性壓縮/塌陷。

圖2：A 白色箭頭示右心房游離壁塌陷；B 白色箭頭收縮期左室切面的幾何形狀；C 白色箭頭示隨膈肌抬高心臟下外側段變形

由此分析，抬高的膈肌使左室側壁以及後壁受壓，同時右房游離壁外部也使之壓縮，那麼抬高的膈肌是否就是導致下壁ST段抬高的原因？但是冠脈問題仍不能排除！

隨即，進入導管室行冠脈造影，造影顯示左前降支無狹窄，右冠輕度狹窄。返回住院病房對症治療，行腹部CT示：腸梗阻以及氣腹，胃腸積液、膨脹（圖3）。更進一步證實ST段上抬是因外力壓迫導致，而這個外力則為患者嚴重的腸梗阻以及極度的胃腸積液。

圖3：A 顯示極度擴張的腸管和胃導致膈肌上移；B 紅色的四角星示高出的膈肌從下面壓迫心臟；C1 橙色的五角星示抬高的膈肌壓迫左室側壁（小五角星所示）以及右房（大五角星所示）；C2 綠色箭頭所指由於膈肌的上抬，致心臟與肋骨壓迫，左前降支受肋骨壓迫

經鼻胃腸減壓後，患者腹脹消失，胸悶癥狀減輕，行心電圖檢查，示ST段正常（圖4）。

圖4

Case 2

34歲，女性。在當地醫療機構診斷為腸梗阻，因心電圖異常轉診至我院。入院後主訴：漸進性腹部脹痛，噁心，嘔吐9小時。17年前因車禍導致截癱，入院前曾於當地醫院行結腸造瘺術。

體格檢查：P 99次/分，BP 124／84 mmHg，T 36.8℃，氧飽和度96%，腹部膨隆，腸鳴音減弱。實驗室檢查：血紅蛋白13.4 g/L，白細胞計數14400 /mm3，肌酐0.48 mg/dl，鈉135 mmol/L，鉀3.7 mmol/L，二氧化碳28 mmol／L，氯化鈉94 mmol/L，陰離子間隙13（正常5～18）、鈣10.3 mg/dl，鎂1.9 mg/dl，澱粉酶48 IU/L。

入院心電圖顯示：竇性心動過速，下壁ST段抬高（圖5）。

圖5

腹部CT示：小腸梗阻，胃擴張明顯（圖6）。

圖6：白色星號（*）示胃液充滿胃體導致胃體擴張；白色三角形（）示擴張的腸型

患者拒絕經鼻胃腸減壓、補液以及止吐治療。就診後9小時，外科會診發現嚴重腸梗阻，患者再次拒絕經鼻胃腸減壓，複查心電圖可見，下壁以及V4～V6導聯ST段持續抬高，且較前明顯（圖7）。

圖7

分析患者心電圖隨時間延長ST段逐漸抬高，但並無胸痛癥狀，且肌鈣蛋白自始至終為陰性，故不考慮急性心肌梗死可能性。為排除本次為急性冠脈事件，行床旁心臟彩超示EF 65%～70%，冠脈CTA排除冠脈問題以及肺栓塞。

患者因腸梗阻入院，本次主訴以腹脹為主，腹部CT示極度擴張的胃體以及腸型已經使膈肌上抬（圖6），壓迫心臟，故考慮本次下壁導聯出現的ST段抬高，為心外原因導致，治療方向以改善胃腸動力，緩解腸梗阻為主。

隨著胃腸動力以及腸梗阻的改善，3天後，患者自訴腹脹癥狀減輕，心電圖轉為正常（圖8）。

圖8

討

論

腸梗阻是外科手術後常見的併發症，偶爾也可以見到極度胃腸積液導致膈肌上抬。第一例患者經過冠脈造影檢查排除了因為冠脈閉塞引起的ST段抬高。但如果抬高的膈肌壓迫心臟下壁中的右冠，則會出現下壁心梗表現；如果壓迫左前降支下段，也會導致下壁以及V4～V6導聯的ST段抬高。本病例不能排除冠脈痙攣的可能，但結合ST段抬高隨腹脹減輕而回落，考慮膈肌上抬機械性壓迫冠脈合理。

同時，作者通過Medline檢索文獻報告，由於冠脈外壓引起的ST段改變的病例共有7篇，其中1例為極度胃內脹氣引起的ST段變化，5例為食管裂孔疝導致的膈肌上抬引起的ST段改變，還有1例為膈疝所導致。具體參閱第2至第8篇參考文獻。

相關

拓展

膈肌上抬多見於橫位心、懷孕、腹水或腹部腫瘤，腸梗阻等患者，由於膈肌的上移而導致心電圖改變包括以下幾點：

位置性Q波：橫位心的患者多為矮胖體格，由於胸廓寬而短，膈位置高，其卧位行心電圖檢查時膈肌升高，心臟上移呈橫位，多在下壁導聯出現位置性Q波，且有時Q波深度大於R波的1/4，囑患者屏氣（此時膈肌下移）再行心電圖檢查時Q波則會消失。

電軸左偏或者轉位：患者的膈肌位置高，除會導致位置性Q波之外，還會引起心臟電軸的左偏，一些妊娠後期以及腹水較多的患者更容易出現心臟電軸的逆鐘向轉位。

ST段抬高：極度的胃腸脹氣，或者腸梗阻導致膈肌上抬，甚至壓迫冠狀動脈，會導致ST段隨腹脹增減而動態改變，但冠脈造影無明顯狹窄，對於外科手術後病人以及消化科肝癌晚期腹水等病人中出現的ST段偏移要考慮到此可能性。

結

論

ST段抬高的原因多為心肌損傷，引起ST段抬高的疾病主要有急性心肌梗死、急性心包炎、肺栓塞、Tako-Tsubo綜合征、左室室壁瘤、高鉀血症、早復極綜合征、Brugada綜合征、完全性左束支傳導阻滯、低溫以及變異型心絞痛、心電圖偽差等疾病，然而本文兩個病例又增加了由於膈肌上抬倒置的ST段抬高的相關報道。

由此可見，ST段抬高≠急性心梗，當心電圖表現出ST段抬高時，分析步驟如下：

首先要考慮到急性心梗的可能，但是若要診斷急性心肌梗死，則要結合相關酶學的改變以及相應的臨床癥狀，動態的觀察心電圖和酶學是否符合心梗的演變，冠脈造影則為確診本病的金標準，必要時可建議患者檢查；

如果ST段抬高呈一過性，這種不典型心肌梗死動態改變，則更要考慮到變異型心絞痛；

要重視心肌酶學的動態改變；

要結合病史以及查體，切勿就圖論圖；

不容忽視偽差（【必殺技】別讓這些心電圖波形騙過你的眼睛）或其他心外原因引起的ST段抬高（例如膈肌上抬、低溫等）。

本篇Case Report通過撰述這種「奇特」少見的外因導致的ST段抬高，用以闡述臨床相關病史的重要性，且明確闡明ST段抬高並非都為急性心肌梗死。然而，我們在臨床中關注點往往在心臟內，而忽略心臟周圍結構的改變引起的心內病變，甚至觀察心電圖時「就圖論圖」而忽略了病史以及查體的重要性。願同仁要重視心臟周圍的結構引起的心臟病變，故分享此病例與同道共勉。

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專家簡介

王浩，北京王府中西醫結合醫院心臟診療科住院醫師。

趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航天中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。

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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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