女方不孕，如何根據子宮輸卵管造影決定助孕方式？

子宮輸卵管造影 (hysterosalpingography，HSG) 一般在月經乾淨 3～7 天內並排除妊娠、感染的情況下實施。

HSG 的造影劑的種類有如下三種【1】

油性造影劑

常用 40% 碘化油，便宜、對比度高、顯影效果好，具有一定的治療作用。由於它諸多缺點：需要做碘過敏試驗，黏度大，不易吸收；需要 24 小時後再次攝片，增加受檢者往返和經濟負擔，僅用於普通 X 線造影。現在已經基本被各大醫院淘汰。

離子型水溶性造影劑

代表藥物為泛影葡胺，具有彌散快、吸收快、無油栓發生，直接經腎臟排出，不刺激肉芽腫產生；其殺菌消炎、機械沖刷作用對不孕有一定的治療作用；逆流發生率低；檢查時間短，20～30 分鐘後拍攝彌散片，更方便患者。缺點：藥物的高滲性刺激盆腹腔釋放組織胺等，導致腹脹痛、噁心、嘔吐癥狀；碘過敏反應較多；流動快，顯像較差，容易造成子宮輸卵管影像重疊。現在慢慢被各大醫院淘汰。

非離子型造影劑

包括：碘海醇、碘帕醇、碘佛醇等，不形成離子，具有良好的血管內皮及神經系統耐受性；過敏致死率為 1/500000，無需碘過敏試驗；顯影清晰；同時具備上述離子型造影劑的優點，現在已經被各大醫院採用。

東莞市第三人民醫院所採用的造影劑就是碘帕醇。

HSG 對子宮、盆腔及雙側輸卵管異常都用一定的診斷價值，現在我們僅僅學習一下輸卵管異常時的 HSG 的表現【1】

雙側輸卵管阻塞：造影劑止於阻塞部位，盆腔內無造影劑彌散。

輸卵管積水：積水部位呈囊袋樣、臘腸狀擴張。

輸卵管通而不暢 (如慢性輸卵管炎)：推注造影劑有阻力，輸卵管顯影遲、淡，管壁粗細不均、僵硬、上舉，輸卵管局部造影劑聚集。

輸卵管結核：管壁僵直粗糙、呈銹鐵絲樣改變或串珠樣改變，可有竇道、龕影。

輸卵管憩室：較罕見，表現為輸卵管腔外異常膨出，與管腔相通，產生憩室的原因與輸卵管局部肌壁薄弱或管腔外局部牽引有關。

下面先看一組片子

圖 1 雙側輸卵管通暢

圖 2 雙側輸卵管通而不暢

圖 3 雙側輸卵管堵塞，擬左側遠端包裹性積液

圖 4 右側輸卵管堵塞，左側輸卵管稍上舉並遠端擴張積液，尚通暢

HSG 與其他輸卵管檢查方法的比較

1. 宮腹腔鏡聯合檢查術

目前，宮腹腔鏡被認為是檢查盆腔病變的金標準，也是治療子宮輸卵管性不孕的最有效手段，但設備昂貴、有創，術者要求訓練有素，故不是常規檢查手段。

2. 輸卵管通液術

屬於盲視操作，評價輸卵管通暢要依靠術者手感阻力和患者腹痛程度，誤診率達 45.9% ，作為輸卵管是否通暢的檢查已被淘汰。

3. 子宮輸卵管超聲造影

此是目前較熱門的造影方法，但是對比劑與周圍組織對比度較小，對輸卵管細微結構顯示不清晰，對管腔、傘端觀察不滿意；對比劑黏滯度較低，易將通而不暢的輸卵管誤診為通暢；同時操作者的主觀性影響診斷結果。

4. 磁共振子宮輸卵管造影

無輻射，能顯示輸卵管通暢性及病變，同時能顯示子宮、卵巢、盆腔結構，在診斷子宮發育異常、腫瘤、內膜異位症及卵巢病變方面比 HSG 更有優勢，但其價格昂貴，臨床使用受限。

HSG 顯示輸卵管通暢者，1 年內的受孕率高達 75%，較未行 HSG 檢查者高 3 倍，進一步調查顯示，術後 3 個月內約 31.48% 的患者懷孕，占妊娠人數的 61.62%【2】，所以 HSG 除了有診斷作用外，還有一定的治療作用（疏通雙側輸卵管）。

使用離子型造影劑的數字 X 線攝影，保守觀點認為 2 個月後，也有認為 1 個月後可懷孕，造影后應建議患者避孕套避孕 2 個月。如果造影后 3 個月內妊娠，不應因曾照射 X 線而終止妊娠，此期間妊娠者，未發現新生兒畸形發生率高於群體發生率【1】。

在男方無不育因素情況下，就女方不孕而言，我們如何使用 HSG 來決定助孕方式呢？

1. 輸卵管傘端阻塞

輸卵管近端形態與功能良好者，年齡

但對於年齡超過 37 歲或有卵巢功能減退傾向的患者 (血清 FSH 水平>10 U/L 和 (或) 卵巢 AFC

2. 輸卵管結核

首選 IVF 助孕。

3. 輸卵管積水

年齡

對於患者年齡較大、不孕史較長、或有盆腔手術史的患者，卵巢功能出現明顯減退的徵象，如果超聲造影提示輸卵管積水，但又考慮到手術對卵巢功能的進一步破壞，在患者充分知情同意的情況下，首選行 IVF 治療，並盡量保存凍胚。如果確實因為輸卵管積水和宮腔積液造成胚胎種植失敗，可手術處理輸卵管或盆腔後，再行凍胚移植。

4. 輸卵管通而不暢

年輕的卵巢功能好的患者，首選藥物、通液等保守治療，如半年後未孕，腹腔鏡手術，腹腔鏡手術後半年未孕者，可行 IVF。

特別重要是：

大多數腹腔鏡輸卵管開窗手術保留的患側輸卵管形態並不完整, 提示腹腔鏡輸卵管開窗手術並不能有效保存生育力【4】；

動物實驗和人群研究都表明生育力的減弱與輸卵管壺腹部的縮短和黏膜層受損有關，可見單獨的通暢度不能反映輸卵管的全部功能【5】；

輸卵管手術雖然不會明顯影響 IVF-ET 的結局，但會影響卵巢儲備功能和卵巢反應性, 影響程度與手術範圍和手術損傷程度有關【6】。

對於卵巢功能差、不孕年限長、年齡偏大的，我們應該適當放寬 IVF 指針積極助孕，以便不孕女性獲得良好的妊娠結局。

不孕症女性是一個個的個體，並且目前對輸卵管的檢測僅僅只能提示其形態學上是否通暢，而輸卵管除了形態學之外還應該了解其運送受精卵的功能，但是這種功能目前還缺乏有效的檢測方法。我們不能簡單的不顧個體的差異來制定助孕策略。一定要結合患者年齡、不孕病史、輸卵管、盆腔、卵巢情況等及男方情況來綜合判斷，做出科學的、精準化的助孕方案。

編輯 | 高瑞秋

參考文獻

1. 龔衍; 曾玖芝; 熊慶，子宮輸卵管造影在診斷女性不孕症中的價值．實用婦產科雜誌．2015．31(3)：176-178.

2.Adrian CS,Nikola F,Cornelia UR,et a1．Hysterosalpingography in the workup of female infertility：indications，technique and diagnostic findings[J]．Insights Imaging，2012，3(5)：475-483．

3. 劉嘉茵; 倪麗莉. 輸卵管性不孕的治療策略和流程．實用婦產科雜誌．2011．27(8)：566-568.

4. 於曉明; 關菁. 輸卵管妊娠腹腔鏡輸卵管開窗術後輸卵管功能的評估. 中國微創外科雜誌．2015．15(7)：607-609.

5. 侯海燕; 蘭曉霞; 陳俊; 孫暘; 陳亞瓊; 楊振華.Delphi 法建立輸卵管性不孕患者輸卵管功能評價指標體系．國際生殖健康/計劃生育雜誌．2016．35(3)：196-201.

6. 易恬; 馬蘭; 楊曉玲; 範文; 孟昱時. 輸卵管手術對 IVF-ET 卵巢反應性及妊娠結局影響的研究．實用婦產科雜誌．2016．32(8)：597-601.

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