梁志清：精準潮流下的宮頸癌手術，不懂解剖怎麼行？

以最小的創傷獲得最佳康復。

專家 | 梁志清教授 第三軍醫大學西南醫院婦產科

採訪 | 醫學界會議報道組 劉睿

來源 | 醫學界婦產科頻道

隨著科學技術的快速發展以及精準醫學觀念在全球的風靡，婦科手術觀念也發生了翻天覆地的改變——以最小的創傷獲得最佳康復。而宮頸癌精準手術恰恰是傳統婦科腫瘤手術模式向現代精準婦科腫瘤手術模式轉變的重要里程碑。

近日，由復旦大學附屬婦產科醫院主辦的「紅房子論壇暨第四屆復旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科高峰論壇」在上海國際會議中心召開。在婦科微創論壇上，來自第三軍醫大學西南醫院婦產科的梁志清教授為業內同道帶來了《子宮頸癌的精準解剖手術學》的精彩演講，並於會後接受了《醫學界》記者的採訪。

梁志清教授接受醫學界採訪

梁教授認為，精準手術的理念適用於任何一個具有腫瘤手術適應證的患者。它的目的是讓醫生在認識盆腔解剖的基礎之上，對腫瘤進行精準的切除或分離。這樣既能完整地切除腫瘤，又能最大限度保證患者的正常組織不被切除，儘可能保留患者的生育或神經功能。

宮頸癌精準手術需要掌握哪些解剖知識？

醫生對宮頸精細解剖結構的清楚認識和準確定位可以在很大程度上減少手術併發症的發生。尤其是對子宮深靜脈的分支及其走向的正確認識，可以降低術中出血和輸尿管及膀胱損傷的發生。

腹腔鏡技術的引入，為精準解剖和分離宮頸周圍的血管和神經，以及有效實施廣泛子宮切除術提供新的策略和路徑。

首先，要對盆腔解剖間隙的5大間隙有新的認識。在直腸旁間隙、膀胱旁間隙、膀胱陰道間隙、直腸陰道間隙的基礎上，我們提出陰道旁間隙的概念，該間隙位於膀胱宮頸韌帶與陰道側壁之間。它的建立不僅有利於支配膀胱的植物神經的辨認和保留，還可以減少膀胱宮頸韌帶解剖和切除時血管損傷所致的出血。同時也是我們提出的間隙解剖策略用於子宮廣泛切除術的解剖學基礎和重要手術路徑。

其次，對主韌帶和膀胱宮頸韌帶內子宮深靜脈及其分支的走形分布及變異解剖的認識和定位也很重要。術中對子宮深靜脈及其變異分支的辨認和充分分離，可以有效降低血管和輸尿管以及周圍神經損傷的風險。對輸尿管隧道的精細解剖特徵進行精準分離和解剖，可以明顯減少術中出血及輸尿管和膀胱損傷的機會。

最後，對盆腔植物神經功能的正確認識和定位也至關重要。盆腔自主神經的解剖定位是保留膀胱直腸功能的關鍵，盆腔自主神經的解剖分布，腹下神經主幹和交感干進入盆腔後，行走於子宮直腸韌帶的後外側方，並與從S2 ～S4 發出的盆內臟神經形成交叉或融合下行至宮頸周圍，於子宮深靜脈後方交互排列形成下腹下神經叢，構成「T」或「十」型神經板，發出支配膀胱、宮頸、陰道和直腸的神經纖維束。而支配膀胱的下腹下神經叢則走行於膀胱子宮頸韌帶的後葉，因此，在切斷宮頸周圍韌帶時，只要保留陰道旁間隙與膀胱旁間隙之間的部分結締組織，即能完整保留膀胱支，可以達到保留術後膀胱排尿功能的目的。

精準手術仍然存在哪些局限性？

首先，精準手術受患者個體解剖結構變異的影響。所以並非對每個患者都能做的非常精準，並非每個術者都能掌握該術式的操作過程和流程。

其次，精準是相對的，每個人對精準理念和內涵的認識是相對的。

最後，目前研究發現腫瘤可能存在一定的嗜神經性，保留神經可能會導致腫瘤的複發。但是，從近10餘年的隨訪結果來看，保留神經患者的5年生存率和未保留神經患者的5年生存率之間沒有明顯差異，所以還是比較安全有效的。

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