再讀傷寒之四十一

41、傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴（旁註：服湯已，渴者，此寒去欲解也），小青龍湯主之。

外寒內飲，肺為寒飲所迫，失於宣降，這是小青龍湯證見咳而微喘的原因。同時，由於胃寒停飲，不能運化，所以病人不渴。小青龍湯的作用就是散寒蠲飲，寒去飲消，脾胃運化功能恢復，身體也恢復了對水的正常需求，故原本不渴者會覺得渴，這是病即將痊癒的表現。

很奇怪的是，小青龍湯中，治療水飲常用的苓桂葯對居然沒有使用。當然，可以說小青龍湯所治的水飲證沒有苓桂的葯證，但這麼說未免有點不動腦子，所以還需探究一番。

在學五苓散時，有一個與五苓散對比的方劑，名曰茯苓甘草湯，其實我一直喜歡叫它苓桂姜甘湯。五苓散證與茯苓甘草湯證大體很象，都有心下悸、暈眩、氣上沖等苓桂劑的方證，區別在於五苓散有口渴不欲飲，而茯苓甘草湯則口不渴，口不渴的原因，當時解釋為水漬入胃，遏阻清陽不升，故除了用到苓桂以外，還用生薑溫胃通陽以散水飲。從茯苓甘草湯得到啟示，胃寒可以影響運化，造成停飲，對於這種類型的停飲，最根本的治法就是溫胃，使胃的運化恢復，則水飲自然消去。在此基礎上，如過有心悸頭眩則用苓桂平沖化飲，有欲嘔則用半夏降逆止嘔。小青龍湯證水飲的形成，大抵也是因寒而起，所以在治飲的思路上和茯苓甘草湯相近，都以溫法為主，這從此條的不渴一證可以窺見一些端倪。

此外，由於小青龍湯和大青龍一樣，可以用來治療溢飲，水因風寒而起，從其主證來看，發熱、惡寒、乾嘔、咳且咳痰清稀，大部分還是表證，宜從汗解，與飲有聯繫的癥狀，乾嘔對應胃中停飲，咳痰清稀對應水寒射肺，這些病位和正氣逐邪的走向也都相對偏表偏上。其高者，因而越之，故用麻黃、桂枝、乾薑從各個角度予以發散外越，甚至用細辛這種辛燥之品溫通肺腎，開宣肺氣，目的還是要把寒氣通過表皮散發出去，都是順勢而為。相對於苓桂劑的證來說，屬於邪實而正不算太虛，故不用扶正的苓桂葯對，且大多用峻葯攻之，之用芍藥五味子等監製。在使用小青龍過度造成氣上沖等不適時，才考慮用茯苓甘草五味子等來補虛扶正以糾偏。

其實小青龍湯證的兼證非常多，前條所言的各種或然證就夠讓人眼花繚亂了。此條所言的不渴應該也算是一種或然證，因為前條明白寫著「或渴」，也就是說也可能渴。那是否意味著前面這麼多都白說了？未必。因為小青龍湯的飲由寒而來，即使因為停飲而渴，外寒內飲還是以外寒為主，所以使用小青龍解決主要矛盾後，停飲自然隨之消除，所以不管渴與不渴，在出現小青龍湯主證的情況下，只要解決主證，兼證自然消除。其實可以這麼來理解，在具備小青龍湯主證的情況下，如果同時存在一些兼證的，服用小青龍湯後，兼證往相反方向變化了，那說明「寒去欲解」，是件好事。由於小青龍湯峻烈，不可過服，所以必須密切觀察一切病癒的徵兆，以便中病即止，這恐怕是仲景寫這一條的初衷吧。

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