有效控制角膜屈光手術後光學併發症以不斷提高手術後視覺質量

健康 06-22

有效控制角膜屈光手術後光學併發症以不斷提高手術後視覺質量

王雁郝維婷

300020天津醫科大學眼科臨床學院天津市眼科醫院天津市眼科研究所天津市眼科學與視覺科學重點實驗室

通信作者：王雁，Email: wangyan7143@vip.sina.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2017.06.001

【摘要】 近年來隨著科學技術的不斷發展，角膜屈光手術已成為矯正屈光不正的主流方式之一，大量的臨床試驗已證實角膜屈光手術可使患眼視力明顯改善，屈光度明顯下降，是安全和有效的。但部分患者在矯正屈光不正的同時也可能出現一些光學併發症，從而影響術後視覺質量，尤其是夜間視覺質量，主要包括眩光、光暈和對比敏感度下降，其影響因素有年齡、瞳孔大小、高階像差、散射、預矯正屈光度、角膜癒合過程、個體敏感度等。眼科臨床醫生和研究者只有充分了解上述因素並探索相應的發生機制和治療措施才能做到手術中盡量避免並有的放矢地予以必要的治療，從而在保證角膜屈光手術的安全性和有效性的前提下，不斷提高視覺質量。臨床醫師還應意識到這些影響是多因素綜合作用的結果，且與個體敏感性有直接關係，完善術前評價、科學合理的手術設計、嚴格手術操作規範、術後合理用藥和必要的矯正手段可提高角膜屈光手術後的視覺質量，特別是夜間視覺質量。

【關鍵詞】 角膜/手術；準分子激光/治療應用；屈光不正/手術；術後併發症；影響因素；眩光；視覺質量；夜間視覺質量

近年來，隨著科學技術的進步、手術方法的變革以及手術設備的不斷革新，角膜屈光手術取得了較大的發展，接受治療的人群逐漸增多。為了獲得理想的視覺效果，如何在解決了角膜屈光手術的安全性和有效性後提升視覺質量逐漸受到了國內外眼科醫生和研究者的關注，尤其是手術後視覺質量的評估及對術後視覺質量的有效控制等。角膜屈光手術主要是通過準分子激光、飛秒激光等一系列矯正手段而達到矯正離焦、散光的目的，但個別患者可能還會出現一些光學併發症，如屈光度的過矯和欠矯、屈光狀態回退、不規則散光、視覺干擾（包括一過性或永久性眩光或光暈，尤其在夜間視力下降）、對比敏感度降低、屈光參差等[1]，從而影響視覺質量。眩光、光暈等導致的夜間視力減弱是部分患者術後滿意度不高的原因之一，甚至有報道其發生率高達25％~30%[2]。因此，對角膜屈光手術後此類光學併發症的掌握和控制成為亟待研究和解決的主要問題。

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了解和掌握影響角膜屈光手術後夜間視覺質量的機制

1.1夜間視覺質量、眩光、光暈等基本概念

角膜屈光手術後夜間視覺質量的改變主要包括：（1）眩光、光暈造成的視覺干擾；（2）對比敏感度降低和圖像質量改變的成像質量下降。臨床上，眩光的產生是由注視目標和背景環境亮度差距過大時產生的視覺感受，如夜間汽車大燈產生的耀眼亮光使人看不清目標，分為不適眩光和失能眩光[3-4]。另外，《國際照明工程辭彙》（CIE）將眩光定義為一種「由於亮度分布不適當，或亮度變化的幅度太大，或空間、時間上存在著極端的對比，以致引起不舒適或降低觀察重要物體的能力，或同時產生這2種現象」。光暈則是指光線通過反射進入人眼，形成的環狀或弧狀卷圈。

眩光和光暈的光學本質始終在探討過程中。角膜屈光手術後眩光、光暈的產生有很多影響因素，如年齡、瞳孔大小、高階像差、散射、預矯正屈光度、角膜癒合過程、個體敏感度等，需要不斷地加深認識，探究其發生和發展的可能機制，才能在臨床中有效避免和控制此類光學併發症的發生，提高手術後視覺質量，特別是夜間視覺質量，改善生活質量。

1.2正確認識瞳孔直徑與視覺質量的關係

在明暗不同的環境中，人眼的瞳孔大小隨著光照強度的改變而發生變化，在暗光條件下瞳孔擴大，隨著瞳孔直徑的增大，人眼的高階像差也會增加，明顯影響視網膜解析度和視覺成像質量[5]。然而，研究發現屈光手術術後早期患者夜間視力障礙、視覺不良癥狀主訴較多，多在術後1個月達峰值而在術後6個月後癥狀主訴明顯減少或逐漸消失[6-7]。瞳孔直徑與眩光、光暈等不良視覺現象僅在術後早期有一定相關性，而且對於有視覺癥狀的患者縮瞳不會使其癥狀消失。Chan等[6]通過研究波前引導準分子激光角膜原位磨鑲（laser assisted in situ keratectomy，LASIK）術後瞳孔大小對視覺質量的影響發現，術後1個月內眩光癥狀不斷加重，而1個月後癥狀逐漸減輕。術後12個月時，大、中、小瞳孔夜間眩光均低於基線變化量，但中等大小瞳孔（瞳孔直徑5.6~6.4 mm）者夜間發生眩光、光暈的比例小於瞳孔偏大（瞳孔直徑≥6.5 mm）或偏小的（瞳孔直徑≤5.5 mm）人群。

但需要了解的是，也有少數研究認為角膜屈光手術後夜間視覺不良的主要影響因素為年齡、預矯正屈光度、光學區、術後殘餘度數等，瞳孔大小並不是主要的危險因素[6-9]。臨床大樣本流行病學調查研究顯示，正常人隨著年齡的增加，暗光條件下瞳孔擴大的程度有逐漸減小的趨勢[10]，因此瞳孔可以作為預判和衡量術後夜間視覺質量的一個因素，雖然單純考慮其大小不能準確衡量夜間視覺質量，但不能完全否定其意義。有研究顯示，對於術后角膜地形圖呈現基本均一、暗光條件下瞳孔直徑≤7 mm者，其瞳孔直徑與眩光、光暈、最佳矯正視力、對比敏感度無明顯相關性[8]。因此，為了有效避免角膜屈光手術眼夜間視力障礙，臨床醫生還需結合患者年齡、光學區大小、預矯正屈光度等參數綜合考量，在手術設計時綜合各種因素，結合角膜組織厚度等設計最適合的光學區直徑和切削方案，並告知患者可能的預後，既不要忽視瞳孔在視覺質量中的作用，也不能將其作為唯一影響因素，應綜合考慮，確定最佳手術方案。

1.3掌握手術前、中、後高階像差的產生原因以有效控制

高階像差是影響視覺質量的主要因素之一，特別是在手術後。角膜屈光手術後高階像差的主要來源有：（1）術前即已存在的高階像差；（2）手術過程中引入的高階像差，如激光切削模式、手術設計等；（3）術后角膜癒合反應引入的高階像差；（4）角膜術後生物力學改變等因素引起的高階像差。手術過程中引入的高階像差產生的因素主要包括眼球的位置和運動、激光源性高階像差、手術操作引入的高階像差（角膜瓣的製作、偏心切削、不規則切削、瞳孔直徑與光學區大小的匹配情況等）[11]以及患者的過度緊張或眼球的突然轉動等。

通過矯正正常人眼6階以下的單色像差，發現其對比敏感度明顯提高，眩光、光暈等視覺干擾顯著降低，視覺質量得到改善[12]；此外，波前引導LASIK術後視覺質量（對比敏感度、眩光、主觀感覺）優於LASIK術後[13]。因此，必須意識到波前像差是影響角膜屈光手術後夜間視覺質量的重要因素，不同的手術方式引入高階像差的成分不盡相同，即使波前引導的屈光手術也不能完全消除高階像差。

不同的手術方式對視覺質量的影響也不同，應有所選擇。要了解準分子激光角膜屈光手術的方法和機制，比較不同制瓣方式對視覺質量的影響[14-16]，角膜機械刀和飛秒激光均可造成術後高階像差的增加，但角膜機械刀制瓣引起的高階像差更為顯著。飛秒激光制瓣更為平滑和均一，各項參數均可預設，引起上皮植入的風險小，癒合反應輕。而準分子激光上皮下角膜磨鑲術（laster assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）由於受到更多的上皮重塑和癒合反應，早期高階像差，特別是球差增加明顯，但術後3個月之後這種差異逐漸消失。關於飛秒激光手術術後高階像差的比較，全飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction, SMILE）術後球差顯著低于飛秒激光輔助的LASIK(femtosecond LASIK, FS-LASIK)術後[17]，以往認為其彗差的增大是偏中心切削，但最新研究發現SMILE比FS-LASIK的偏中心切削少，彗差的增加可能與單側切口有關，角膜癒合反應的不平衡可能導致角膜光學的特性變化[18-19]，且隨著時間的推移，彗差等高階像差還會明顯減少[20-22]。

1.4控制散射光對視覺質量的影響

與像差有所不同，散射是由於屈光介質的輕度不規則而引起的光線傳播的異常，可降低對比敏感度，引起幕罩樣眩光，進而影響視覺質量。正常情況下，角膜並不是前向散射的重要來源，但屈光手術改變了人眼屈光狀態，不僅改變了低階像差而提高了視力，而且改變了角膜厚度、表面形態和組織結構，由此可能會引入散射的變化[23]。研究發現，LASIK術後早期散射增大，約6個月恢復到術前水平。對SMILE和FS-LASIK術後散光值的變化進行觀察發現，SMILE術後眼內散光值雖然存在變化，但並不明顯；FS-LASIK術後眼內散光值增加，尤以早期最為顯著。2種術式術後散光值均隨時間的延長而逐漸恢復[24]。角膜屈光手術後散光值的變化可能與術中參數的設置有關，如切削深度、切削比、能量等[25]。因此，角膜屈光術前對散射光，手術中各項參數的合理設置都有其不可忽視的意義。

1.5 控制對屈光度的矯正範圍以最大限度地減少預矯正屈光度可能造成的影響

角膜屈光手術通過切削角膜基質來改變角膜屈光力，從而達到矯正屈光不正的目的，預矯正的屈光度越大，切削的角膜基質越多。臨床研究表明，準分子手術中預矯正屈光度與術後眩光、光暈癥狀均存在顯著相關性[7-8]，可能的原因是預矯正屈光度越高，角膜的切削量越多，球差就越大。在高度近視人群中，術後夜間視覺質量不佳者比例更大，因此在行角膜屈光手術前，預矯正屈光度也是應當仔細考量的因素，高度近視眼不要將角膜光學區縮得很小，超高度近視者可以考慮選擇眼內晶狀體植入等其他矯正方式。

1.6提高各類手術的精準性並重視Nomogramm的調整

即使採用相同的治療方案，由於不同手術方式、不同設備、不同個體的影響，最終矯正屈光度的效果也會不同。因此，每台設備、每種治療方式（如表層手術、板層手術等）均有自己的Nomogramm。但即便如此，手術後仍可能出現欠矯或過矯，高度近視者也可能出現屈光度的回退，此時可根據患者的耐受程度和敏感程度適當進行屈光度的再次矯正，即可較好地改善視覺不良現象。特別值得提出的是，臨床上往往過於重視高階像差的影響和矯正，反而忽略低階像差的影響和矯正，棄本逐末，捨近求遠。事實上，低階像差對視覺質量的影響有時遠遠大於高階像差，且在矯正時更容易，也更有效。

1.7了解和掌握影響視覺質量的其他因素

角膜屈光手術後眩光、光暈還與許多其他因素有關，不同的切削方式、不同的切口位置、角膜瓣的厚度等均為影響因素。此外，角膜癒合反應過程也會影響屈光手術後的夜間視覺質量；眩光、光暈現象對不同年齡人群視覺質量的影響程度不同，年輕人（≤35歲）比老年人（≥50歲）對眩光的敏感性更高，更易發生視疲勞[26]，在暗環境、低對比度條件下視覺質量最差，產生的光暈更大，而光暈大小與亮環境、高/低對比度條件和暗環境、高對比度條件無關[27]；此外，患者的主觀心理因素和個體敏感性也應納入可考慮的影響因素，有時甚至是主要因素之一。

2
角膜屈光手術後夜間視覺質量的控制

2.1完善術前評價

控制夜間視覺質量時首先應當嚴格掌握角膜屈光手術的適應證和禁忌證。（1）合理的預矯正屈光度對於擬行手術的患者應綜合主客觀驗光結果，結合最佳矯正視力，確定合理的預矯正屈光度。（2）術前檢查常規術前檢查包括裸眼視力、近視力、外眼及眼前節檢查、後極部及周邊部眼底檢查、眼壓測量、角膜厚度測量和角膜地形圖檢查，特別是瞳孔直徑（包括暗光下瞳孔直徑）的測量，暗光下瞳孔直徑≥7 mm者應適當擴大光學區直徑，盡量避免瞳孔直徑對術後視覺質量的影響。如有條件應行波前像差測定、對比敏感度及眩光檢查、眼軸檢查、淚液功能評估、眼調節幅度測定、角膜生物力學測定、眼前節OCT及眼底檢查等。（3）手術方式的選擇對於低度近視可考慮行表層角膜屈光手術，如LASEK。近年來表層角膜屈光手術越來越多地受到關注。研究發現，雖然表層角膜屈光手術術後恢復過程較慢，但隨著時間的延長，其視覺質量優於部分板層屈光手術；FS-LASIK與SMILE可矯正的屈光不正範圍都比較廣，在術式的選擇上需要綜合考量。FS-LASIK可設定的光學區較SMILE大，且在矯正度數相同的條件下，SMILE需要切除角膜基質組織的量多於FS-LASIK，因此對於角膜薄、高度近視、暗光下瞳孔直徑較大的患者可選擇FS-LASIK。但SMILE也具有不可忽視的優勢，如其小切口無瓣的操作引起的角膜表面癒合反應輕，且降低了術後外傷引起的瓣掀起、上皮植入等風險；此外，SMILE術後的生物力學特性優於FS-LASIK，引入的術源性高階像差也更少。（4）術前準備術前至少1周內不建議配戴軟性角膜接觸鏡，硬性角膜接觸鏡應停止配戴3周以上，角膜塑形鏡應停止配戴3個月以上，避免眼部的化妝塗染或粘貼睫毛。術前1～3 d使用抗生素滴眼液並選擇性地使用非甾體類抗炎藥物滴眼液。嚴格無菌操作，避免發生感染。（5）患者術前知情同意情況術前需向患者闡明手術目的、手術局限性、替代的方法與種類、手術過程中的配合方法、可能出現的併發症等，以取得患者的理解和配合，特別是應向患者解釋術後可能出現視覺功能的改變，如夜間視覺質量的變化及其影響的因素，且由於個體差異性，醫師不能完全預測術後可能出現的視覺功能改變等，使患者對手術療效的期待更為合理[28]。

2.2嚴格手術操作規範

在完善術前評價的基礎上行角膜屈光手術時引入的高階像差、術中切削的基質深度、角膜瓣相關併發症等仍會影響術後夜間視覺質量，因此嚴格手術操作規範尤為重要。手術過程中影響術後夜間視覺質量的問題包括：（1）頭位的固定和眼球運動頭位和眼位的輕微傾斜會使激光切削角發生變化，引起散光和高階像差的增加。手術中患者因緊張等原因導致的頭位移動和固視欠佳可能會造成術後彗差等高階像差的產生，甚至偏心切削的可能。有些術中固視不良或眼球運動可能導致負壓脫失，因此手術過程中確保頭位固定和固視十分重要。（2）角膜瓣的製作對角膜瓣進行檢查後掀開並反折，仔細檢查角膜瓣和基質床的大小及規則性，切削後注意角膜瓣的對位良好，確認角膜瓣附著。瓣褶皺、瓣下異物殘留、角膜嚴重水腫均會影響術後視覺質量。（3）偏心切削和不規則切削以角膜頂點或視覺中心為中心對基質進行切削，必要時切削中心需要調整移位。角膜局部組織的脫水及局部組織水分的增加可引起激光能量的變化，從而導致切削的不均勻，此外，角膜切削過程中產生的組織碎屑等可導致激光對基質床表面的不規則切削而引入高階像差，需要在手術過程中謹慎操作，加以避免。（4）角膜基質透鏡分離及其他術中併發症 SMILE手術可能由於激光能量異常、出現黑區或角膜組織結構異常等造成透鏡分離困難，此時要注意處理方法，調整分離方向，從不同角度、不同方向輕輕分離，或使用不同的分離器械嘗試分離，若預計分離困難且無法找到正常的組織和結構時可以暫時放棄手術。發生角膜基質透鏡撕裂或組織殘留者原則上應全部取出，尤其是光學矯正區域，但若僅是在邊緣部位殘留極小條帶狀組織（如長度為1～2 mm，寬度在1 mm內）且在光學區外可以暫時觀察，及時處理負壓脫失、角膜帽下異物、不透明氣泡產生、黑區產生等術中併發症，有效提高手術的安全性和術後視覺質量[1,11,28]。

2.3術後合理用藥並對症治療

合理、規範用藥可以減少和避免術後併發症，促進角膜傷口的癒合。雖然抗生素滴眼液、非甾體類抗炎藥物滴眼液、人工淚液或凝膠點眼是三類基礎用藥，但根據患者的不同情況可適當加減其他用藥。例如出現早期角膜水腫出現霧視者可以適當增加非甾體類抗炎藥物，過度矯正者也可適時將非甾體類抗炎葯減量或停葯；術後出現眩光者適當給予縮瞳劑等以緩解癥狀。

可以針對視覺不良的原因進行各種視覺不良的矯正。例如LASIK術中因角膜瓣皺褶形成不規則散光並造成嚴重視覺不良癥狀者應儘早將角膜瓣掀起以重新平復角膜，較晚期者可在平復手術過程中先將角膜瓣水化，必要時刮除角膜上皮，以便使角膜上皮重新生長。屈光性角膜切削術（photorefractive keratectomy, PRK）、LASEK等表層手術因不規則角膜切削或角膜haze造成的角膜不規則散光者可以考慮行準分子激光治療性角膜切削術，使角膜表面變得平整，以減少角膜不規則引發的視覺質量不良癥狀。此外，配戴硬性角膜接觸鏡可以輔助診斷並暫時性緩解視覺不良現象。

重視術眼的按期隨訪非常必要。術後隨訪檢查應包括裸眼視力、最佳矯正視力、外眼及眼前節檢查、眼壓測量、角膜地形圖檢查，有條件者可行波前像差、對比敏感度及眩光檢查、角膜生物力學、眼前節OCT及眼底檢查。定期、規律的隨訪對於患者術後視覺質量的評估，分析影響患者夜間視覺質量的因素及根據視覺不良表現及其原因有的放矢，及時予以必要的治療和指導等均有重要意義。

3
眼科醫師應重視角膜屈光手術眼的術後視覺質量問題

提高角膜屈光手術患者術後，特別是夜間視覺質量值得臨床醫師關注。患者的年齡、預矯正屈光度、瞳孔直徑、高階像差、散射、角膜癒合過程和主觀敏感性等影響夜間視覺質量的因素均為臨床醫師嚴密觀察和控制的指標，臨床醫師還應意識到這種影響不是相對孤立的，而是多因素綜合作用的結果，且與個體敏感性有直接關係。完善術前評價、科學合理的手術設計、嚴格手術操作規範、術後合理用藥和必要的矯正手段可提高角膜屈光手術後的視覺質量，特別是夜間視覺質量。

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