風濕科醫生為什麼喜歡用維生素D？

維生素D為風濕病患者的骨骼保駕護航。

講者| 北京大學人民醫院張學武

一

應用糖皮質激素，應補充維生素D

多年來糖皮質激素（GC）在風濕病、腎病、血液病及腫瘤等領域的應用越來越廣泛，使多種相關疾病的預後得到明顯改善，而長期應用糖皮質激素誘導的骨質疏鬆（GIOP）越來越受到人們的重視。

GC使用初期即可發生GIOP，GC對骨密度的影響與使用時間相關。GC劑量越大，骨量丟失越多。GC無安全閾值，即使長期小劑量GC吸入治療也可導致多部位的骨量丟失。停用GC後骨量可部分恢復，但已發生的GIOP性骨折是不可逆的。骨折與骨密度不平行，GIOP患者未出現嚴重骨質疏鬆也可發生骨折。

對於預期使用超過3個月的患者，無論GC的量多少，建議開始同時給予鈣劑和普通或活性的維生素D（推薦等級A）。每日攝入鈣元素1200-1500mg，維生素D800-1000U。活性維生素D包括骨化三醇，阿法骨化醇，骨化三醇0.25-0.5ug/天，阿法骨化醇0.5-1.0ug/天。活性維生素D更適合老年人，腎功能不全，1α羥化酶缺乏者，並還具有免疫調節和抗跌倒作用。

疾病本身也在影響骨密度和骨骼質量

60例20-30歲系統性紅斑狼瘡患者在診斷初未接受治療前，檢測腰椎及髖部骨密度，發現僅有12%的患者骨量正常。風濕免疫疾病患者有較高的骨折風險。12.3%的SLE患者在診斷後一年內出現至少一次骨折，其風險超過健康對照人群的5倍左右。另一項中國的研究顯示系統性紅斑狼瘡患者無臨床癥狀的脊椎壓縮骨折發生率在20.4%，更重要的是這些發生骨折的患者有三分之一骨密度在正常範圍。隨著系統性紅斑狼瘡患者平均壽命在延長，骨折的發生對於他們的健康是種嚴重的威脅。與對照組相比，類風濕關節炎患者各年齡階段都有較高的骨折風險，所有年齡及各部位的骨折風險比值為1.51。

二

維生素D的生理作用

維生素D經典作用為調節鈣、磷代謝及PTH分泌等。維生素D受體遍布人體各組織器官，除經典的小腸、骨骼、腎臟、甲狀旁腺以外還包括：骨骼肌、心肌、乳腺、卵巢、前列腺、皮膚、淋巴細胞、單核細胞、神經等等，發揮著廣泛的作用。很多疾病的發生髮展與維生素D的不足及缺乏關係密切。很多疾病與低維生素D水平相關，如早產、HIV攜帶者、呼吸系統感染、佝僂病、低血鈣、喉喘鳴、哮喘、1型糖尿病、食物過敏、自閉症、身體肥胖、高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、多囊卵巢綜合征、多發性硬化、阿爾茨海默病、軟骨病、骨質疏鬆、肌少症、跌倒、骨折、認知缺陷、癔症等。

維生素D可增加腸鈣吸收，促進骨骼礦化，促進成骨細胞形成骨膠原及骨基質，抑制甲狀旁腺激素，抑制骨吸收。

維生素D可減少跌倒，提高膝關節伸縮力量，提高握力和跳躍測試，提高步速測試，改善站立行走平衡測試。可減少骨折風險，降低死亡風險，改善生活質量。

影響維生素D水平的因素有：糖皮質激素的應用；避免日晒；疾病因素導致活動受限；疾病導致多系統損傷，如肝臟、腎臟，使活性維生素D合成減少。

三

風濕病與維生素D

1.風濕免疫疾病患者多存在較低水平的維生素D

一項強直性脊柱炎薈萃分析顯示患者25（OH）D水平，1,25（OH）2D水平顯著低於對照組。

一項骨關節炎的薈萃分析顯示，多項相關分析都得出患者有較低的維生素D水平，同時維生素D水平可能與疾病進展相關。

另一項研究顯示系統性紅斑狼瘡患者其維生素D水平低於對照組。該研究還發現，將57例SLE患者根據25（OH）D水平分為兩個亞組，結果顯示25（OH）D水平＜30ng/ml組的住院時間明顯長於25（OH）D水平＞30ng/ml組的。

2.較低的維生素D水平可能與疾病的活動進展相關

類風濕關節炎患者的CRP水平＞60mg/L組的患者其1,25（OH）2D的水平明顯低於CRP在20-60mg/L和＜20mg/L組，說明1,25（OH）2D可能減緩疾病進展。

四

維生素D預防骨質疏鬆、骨折

糖皮質激素誘導骨質疏鬆專家共識，原發性骨質疏鬆症診治指南指出：對於預期使用超過3個月的患者，無論GC的量的多少，建議開始同時給予鈣劑和普通或活性的維生素D。適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和骨礦化，並抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風險，進而降低骨折風險。肌少症共識指出1,25（OH）2D3和艾迪骨化醇（活性維生素D類似物）可誘導成肌細胞的分化，活性維生素D使用可增加肌肉強度和減少跌倒風險。

65歲以上老年人死亡的首位原因是跌倒。跌倒是導致骨質疏鬆性骨折的獨立危險因素，90%的骨質疏鬆患者發生脆性骨折是由跌倒引起的。有學者提出「預防骨折應從關注骨質疏鬆症轉向防止跌倒」的觀點。

骨化三醇可增強肌肉力量，預防跌倒。維生素D水平與下肢肌力相關。

54名年齡超過65歲的健康婦女，觀察發現25（OH）D水平＞50nmol/L其下肢肌力（膝關節伸展）明顯高於25（OH）D水平＜50nmol/L組。當25（OH）D濃度小於25nmol/L時，握力損失率升高超過30%，當25（OH）D濃度超過50nmol/L，無論握力還是四肢肌力下降率都顯著低於低水平維生素D組。

骨化三醇可以上調肌纖維上VDR受體的表達。

活動受限的老年婦女補充維生素D4000IU/d4個月，治療組肌細胞核維生素D受體濃度提升30%，肌纖維量提升10%。

薈萃分析表明維生素D可有效預防跌倒，平均降低跌倒發生率22%，同時可最高達49%。口服骨化三醇可有效降低跌倒發生率。口服骨化三醇治療3年後，與安慰劑組相比，骨化三醇患者組的平均每年跌倒率下降38%。

1,25（OH）2D3可促進腸鈣吸收，增加骨密度，改善骨質量，減少骨折發生，促進骨折癒合，同時可增加Ⅱ型肌纖維，增加肌肉強度，改善身體平衡性，減少跌倒發生，同時具有免疫抑制作用，抑制炎性因子表達。

五

總結

綜上，無論糖皮質激素劑量大小，只要預期使用三個月就需要接受糖皮質激素骨質疏鬆的防治。

部分風濕免疫疾病本身就引發骨質疏鬆及骨折，而且骨折的發生有可能發生在骨密度正常的狀態下。

多種風濕免疫性疾病普遍存在維生素D水平較低的情況，而且研究顯示部分疾病的炎症、活動及進展與維生素D相關。

骨化三醇是維生素D經過體內肝臟腎臟激活的最高活性維生素D，是一種激素。在體內有多種靶器官，有著非經典及經典生理作用。

骨化三醇可以有效增加骨密度降低骨折發生率，增強肌肉力量減少跌倒的發生，並具有免疫抑制的作用。

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