王旭教授從三熱論治糖尿病經驗（三）燥熱由生，附醫案

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何雪媛，王旭

王旭教授系江蘇省著名內分泌專家，王師師承國醫大師周仲瑛教授，運用周老的「三熱致消」學說治糖頗有見地。現將王師治糖經驗總結如下。

治病求本，明辨三熱

王師認為消渴之初常有肺胃燥熱或脾胃濕熱之因由，如《蘭室秘藏·消渴論》曰：

「結者，津液不足，結而不潤，皆燥熱為病也。此因數食甘美而躲肥，故其氣上溢轉為消渴。」

消渴雖以熱為主，但「燥熱」、「濕熱」、「瘀熱」各有區別。

鬼劍羽

瘀熱羈留，當清熱涼血散瘀

素體陰虛，耗傷營陰，則血行不暢，與熱膠結，可出現神疲乏力，四肢麻木；過食肥甘，濕熱內生，阻滯血脈，濕熱瘀結，可見食欲不振；情志失調，憂思抑鬱，肝氣鬱結，氣鬱不達，阻滯氣血運行，日久成瘀，可致胸部刺痛，氣鬱尤可化熱，瘀熱相結加重病情。

王師認為「瘀熱」是消渴病重要的病理因素，且貫穿消渴病始終。尤其在消渴病發展到一定階段(尤其中後期合并併發症時)，大多患者同時表現血熱和血瘀並見。故久病入絡成瘀，久而化熱，瘀熱乃生是糖尿病後期及併發症期的主要病機。臨床可見心悸，神疲乏力，肢體麻木，胸痛，頭暈耳鳴，體重減輕，舌紫暗或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈澀等瘀熱之徵。

若病情控制不佳可見雀目、耳聾、瘡癤癰疽、中風、水腫等。王師習以清熱通絡，涼血化瘀之法進行治療，使瘀熱得散，脈道通利，則諸症自除。

臨床自擬清化瘀熱方，藥用黃連、鬼箭羽、生地、天花粉、赤芍、丹皮、黃精、澤蘭。

• 若兩目乾澀明顯，可加石斛、枸杞子；

• 若便秘者加枳實、大黃等以泄熱通腑；

• 若失眠較甚者加夜交藤、酸棗仁養血安神。

案例：張某，女，69歲，5月11日初診。

病史：患者10年前因其他疾病查空腹血糖發現「2型糖尿病」，空腹血糖11.2mmol/L。醫生予「二甲雙胍0.5gtid、格列齊特緩釋片30mgbid」治療，葯後血糖控制尚可。但近一月來患者自行停葯，口乾明顯，體重減輕5kg，查空腹血糖14.7mmol/L，遂求治於王師。

現症：患者口渴多飲，視物模糊，神疲乏力，五心煩熱，胸前區偶感刺痛，雙下肢麻木頻作，大便乾結，2～3日行1次，尿有濁沫，納可，夜寐欠安，舌質紫暗，舌底絡脈輕微瘀紫，苔薄黃膩，脈弦澀。今測FPG：10.2mmol/L，PBG：15.1mmol/L，HbA1c：8.6%，尿蛋白(+)，腎功能未見明顯異常。

診斷：中醫：消渴。辨證屬瘀熱互結。治宜清熱通絡，涼血化瘀。方用清化瘀熱方加減。

處方：生地10g，玄參10g，黃連3g，鬼箭羽15g，炙僵蠶10g，天花粉10g，茯苓10g，知母6g，澤蘭10g，赤芍10g，丹皮10g，六月雪10g，合歡皮10g，酸棗仁10g，甘草3g。14劑，水煎服，日1劑。

投藥2周後前來就診，口乾多飲，神疲乏力不顯，雙下肢麻木，皮膚瘙癢稍緩，納可，夜寐欠安，舌質紅，苔薄白，脈弦細。查FBG：9.2mmol/L，PBG：15.5mmol/L，尿蛋白(－)。仍守原意，稍作加減繼進。原方加雞血藤10g。日1劑，水煎服。守上方加減進退2月，患者自覺無明顯不適，並多次檢查血糖數值均控制在FBG：5～6mmol/L，PBG：8～9mmol/L，HbA1c：5.6%。

按：患者為老年女性，長期予降糖葯控制血糖，以口乾多飲、視物模糊為主訴就診，FBG和PBG升高，可以確診中醫診斷為消渴。該患者平素飲食不節，形體肥胖，素體痰濕內蘊，加之久病氣陰兩虛，瘀郁化熱而入絡，血液粘滯，運行不暢，脈絡瘀阻，發為本病。初診症見胸前區偶感刺痛，雙下肢麻木頻作，皮膚瘙癢，舌底絡脈輕微瘀紫，苔薄黃膩等均為瘀熱互結之象。故首診以清化瘀熱方加減治之，方中黃連、鬼箭羽共為君葯，黃連清熱瀉火，鬼箭羽破血通瘀。鬼箭羽在《本經》中記載「主女子崩中下血，腹滿汗出，除邪，殺鬼毒蟲注」，在近年的研究中發現其對糖尿病患者具有良好的降糖作用，並且對糖尿病併發症，如糖尿病腎病，糖尿病神經病變也有一定的預防和治療作用。生地、玄參、天花粉清熱生津，赤芍、丹皮清熱涼血，知母滋陰清熱，六月雪清熱利濕，澤蘭活血逐瘀，炙僵蠶化痰

散結，茯苓利水消腫，酸棗仁、合歡皮解郁安神。治療後患者口乾多飲，神疲乏力不顯，仍有雙下肢麻木血瘀之象，遂加雞血藤行血補血，舒筋活絡，諸葯配合，使瘀熱得清，脈絡通利，諸症皆除，從而阻止了病情的進一步發展。王師認為在臨床中多見燥熱、濕熱、瘀熱相互轉化，相互兼夾，互為因果。濕熱每可化燥傷陰，而陰虛則燥熱更甚；津虧液少，不能載血運行，血行不暢，發而為瘀；燥熱內灼，煎熬營血，又可導致血瘀；瘀熱在里，化熱傷陰，終致血瘀、火熱、內燥、水濕數邪並見。故王師認為在臨床中治療消渴需燥熱、濕熱、瘀熱並治。

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