搶救心搏驟停 你必須知道這些

前言：

6 月 21 日清晨，一位女乘客暈倒在北京首都機場的一輛擺渡車上。萬幸的是，同車的心內科專家們給予了有效搶救，醫者仁心實為榜樣，值得歌頌。

正能量值得更多推廣。然而，後續不少媒體斷章取義，「妙齡女機場猝死」標題其實是對事件的誤讀。

世界衛生組織關於猝死的定義：「猝死是指平素身體健康或貌似健康的人，因自然疾病而突然死亡。」該案例中，患者實際上並非「猝死」，更應算是「心搏驟停」（點此查看《「猝死」：你未必知道這個詞的準確含義》）。

對於心搏驟停，搶救應刻不容緩。而往往很多人給予的無效搶救，卻讓患者的死亡在劫難逃。

高質量心肺復甦是患者能否存活的關鍵

那麼何為高質量心肺復甦呢？一言以蔽之就是：迅即為病人建立有效的、持續的有氧血液循環。這句話里有不能省略的 4 個關鍵詞：

迅即：指心搏驟停發生後急救者不能等待拖延，應當迅速、立即為病人實施心肺復甦。

有效：指復甦時的技術動作要符合心肺復甦國際指南規定的要求，這樣才能最大限度地為病人提供被動的血液循環。如果達不到要求，實施的復甦就可能是無效的，也就無法成功挽救病人的生命。

持續：復甦不能中斷或斷斷續續，特別是 CPR 時的不間斷心臟按壓尤為重要，因為沒有按壓就沒有血液循環。

有氧血液循環：

如病人為缺氧導致的心搏驟停，如呼吸道堵塞、溺水、自縊、支氣管哮喘、藥物（如安眠藥等）過量、毒品（阿片類）中毒、兒童發生的心搏驟停等，臨床上的病因大多屬於缺氧。

還有非目擊下發生的心搏驟停（提示心搏驟停的時間可能已經很長），此時病人體內的氧氣早已消耗殆盡，故 CPR 時不能按照指南規定的 CAB 的順序（先實施 30 次的心臟按壓再實施 2 次口對口人工呼吸），而是採用常規的 ABC（開放呼吸道後，先實施 2 次口對口人工呼吸，再實施 30 次心臟按壓），否則啟動的就不是有氧血液循環。

高質量 CPR 三大要點

1. 儘快就地展開現場復甦

心搏驟停發生後如果不做現場復甦就把病人送醫院，其結果送達醫院的已經不是病人了，是屍體。因此禁止不做復甦就送病人去醫院，必須實施現場心肺復甦，或邊復甦邊送醫院！現場復甦的主要內容有：

迅速識別心搏驟停並立即呼救：

一旦患者突然發生意識喪失同時伴有呼吸停止或瀕死喘息（gasping），就應立即認定為心搏驟停。診斷時間應在 10 秒鐘之內，一經確診，立即展開復甦，同時撥打 120 急救電話。

旁觀者參與實施復甦（bystander CPR）：

心搏驟停發生後，送病人去醫院和等待 120 急救都來不及。因此旁觀者實施的心肺復甦舉足輕重。

國際紅十字會聯合會 2016 年 CPR 和急救指南指出，一項對共納入了 142,740 名病人的 79 項研究的大型系統回顧研究表明，旁觀者實施心肺復甦，把心搏驟停病人的存活率從 3.9% 提升到 16.1%[2]。因此鼓勵旁觀者實施復甦，讓更多的人參與復甦是當務之急。

然而在這方面，我國則處在十分尷尬的狀態。根據我國學者在美國醫學會雜誌 JAMA Cardiol 2017 年 3 月 15 在線版的數據，院外心搏驟停發生後，現場復甦實施率美國是 46.1%、加拿大是 29%、瑞典是 46～73%、日本是 32.2%、澳大利亞是 21.2%，而我國則僅為 4.5%！[3] 也就是說如果我國有 100 個心搏驟停的病人，僅僅有不到 5 個人能接受到現場復甦，而即使接受復甦的病人，有時接受的還是無效復甦。

利用公眾媒體呼叫附近的有能力的施救者參與復甦：

正如 2015 年 AHA 基礎心肺復甦和心血管急救指南更新指出的：如在社區發生心搏驟停，利用社會媒體技術，幫助在院外疑似發生心搏驟停的病人呼叫附近願意並有能力復甦的急救者有一定的合理性。瑞典最近的一項研究表明，使用手機調度系統時，旁觀者實施心肺復甦的比率顯著上升 [4]。

120 系統的調度員通過電話幫助旁觀者識別瀕死喘息，並指導旁觀者實施復甦：我國的緊急醫療救援系統 120 的調度員必須經過相關培訓，以便在心搏驟停發生後，能通過電話幫助在場的旁觀者對心搏驟停迅速做出判斷，並指導他們實施心肺復甦（Dispatcher guided CPR）[5]。在調度人員的指導下，現場非醫學背景的急救者能夠更好地實施 CPR，直到專業急救人員到達，進而增加病人的生存率.

2. 儘可能早地電擊除顫

電擊除顫是治療室顫型心搏驟停的唯一有效的手段。多數情況下除顫時間越早，效果越好，最好在室顫剛發生的時候施行。文獻報道除顫時間每延誤 1 分鐘，復甦成功率將下降 7%～10%。不能及時除顫是我國院外復甦成功率低下的重要原因。

當前，多數發達國家在人口密集的公共場合已經裝備了體外自動除顫器（AED），這種儀器可以自動識別室顫並立即除顫。它像消防栓一樣屬於公共設施，供任何人在搶救心搏驟停病人時使用。因此呼籲我國在重要的人群密集的場所安放 AED 勢在必行。

3. 實施高質量的 CPR

CPR 是心肺復甦的基石[6]。這是由於只有 CPR 才能啟動患者的有氧血液循環，其他方法無濟於事。但 CPR 是低效的，即使急救者實施的 CPR 完全符合心肺復甦指南的標準，為患者提供的血流至多是其自主心搏的 1/3 左右[7]，如果急救者的技術動作不標準，提供的血流就更少，也就無法挽救患者的生命了。

高質量 CPR 的 5 個要素是：

不間斷按壓，心臟按壓分數（CCF）＞60%，最好＞80%[8]。這一點尤為重要。文獻報道，胸外心臟按壓中斷 1 S，對應的復甦成功率下降約 1%[9]。

按壓頻率 100～120/min。

按壓深度 5～6 cm。

按壓放鬆期讓病人胸廓充分復原。

避免過度通氣。呼吸頻率

當心臟驟停發生時，能否成功遏制死神的腳步？

美國 WELL 重症醫學院的唐萬春教授指出：「心肺復甦是我們阻止病人去另一個世界的最後一道關卡，希望我們把好它。」心搏驟停發生後，病人的血液循環因失去了動力而處在停止狀態，使全身各個臟器失去了氧氣的供應。此時稱為臨床死亡。

如果在 4 分鐘之內不能建立血液循環，患者的腦部等重要臟器就會因缺氧而發生壞死，從而使病情進入不可逆轉的生物學死亡階段。文獻報道，在 4 min 內實施 CPR，患者存活率為 43%～53%，8 min 內 CPR 存活率僅為 10%，大於 10 min 實施 CPR 幾乎無 1 例存活[1]。

因此心搏驟停發生後立即重啟患者的血液循環至關重要，而啟動血液循環的唯一方法就是心肺復甦，特別是其中的 CPR（開放呼吸道、人工呼吸和心臟按壓）。但遺憾的是，我們在這一點上做得十分不夠：其一是未得到及時的復甦；其二，患者雖然得到了現場心肺復甦，但得到的是低質量復甦乃至無效復甦。

再如心肺復甦中的最重要的復甦內容之一的電擊除顫，由於我國絕大多數場所無除顫器，而在緊急關頭難以及時除顫。總之，未及時復甦和低質量復甦，是我國很多心搏驟停患者最終猝死的重要因素之一，而這也是我們特別應當關注的地方。

希望通過這篇文章，發生心搏驟停的患者中能有更多人得到成功有效的搶救。重視 CPR ，當生命面臨絕境，不應只知依賴醫生而坐以待斃，人人都應成為施救者。

最後，再次為施以援手的醫生們點贊！

本文作者為北京急救中心馮庚主任醫師。

參考資料：

1 沈洪.2010 年國際心肺復甦與心血管急救共識會議在美國達拉斯舉行. 中國危重病急救醫學，2010.22(2):128.

3 醫師報 2017 年 4 月 27 日（總 498 期）第 5 版.

4. Ringh M, Rosenqvist M, Hollenberg J, et al. Mobile-phone dispatch of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2015;372(24):2316-2325.

5. Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD; Steven M. Schexnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; Dianne L. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS; Eric J. Lavonas, MD; Mark S. Link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie J. Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O』Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD; Myra H. Wyckoff, MD; and the AHA Guidelines Highlights Project Team. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2015;132(suppl 2):S315-S367.

6. Peter A. Meaney， Bentley J. Bobrow， Mary E. Mancini， Jim Christenson， Allan R. de Caen， Farhan Bhanji， Benjamin S. Abella， Monica E. Kleinman， Dana P. Edelson， Robert A. Berg， Tom P. Aufderheide， Venu Menon and Marion Leary. CPR Quality: Improving Cardiac Resuscitation Outcomes both Inside and Outside the Hospital: A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation. published online June 25，2013;http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654.

7. Redelmeire DA，Greenwald JA. Competing risks of mortality with marathons: retrospective analysis. BMJ，2007，335（7633）：1275-1277.

8. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015, 132(Suppl 2): S315-367.

9. Gunderaen K, Kvaly JT, Kramer-Jobansen ,J , et al. Development of the probability of return of spontaneous circulation in intervals with chest compressions during out-of-hospital cardiac arrest: an observational study[J].BMC Med,2009,7:6.

10. 馮庚 正確認識心肺復甦 中華全科醫師雜誌 2014 年 11 月第 13 卷第 11 期 881-883

編輯：楊楊

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