血管外科手術血管性質量計劃中血管內動脈瘤修復轉換和緊急或緊急指征的原發性主動脈修補術後的結果

目的:

在高達60％的病例中，血管內主動脈瘤修復（EVAR-c）開放轉換無效。 據報道，與原發性主動脈修復術相比，EVAR-c的術後發病率和死亡率風險明顯增加，但是對於有癥狀或破裂的病例，EVAR-c的結果卻很少。 該研究確定了血管質量計劃（VQI）中與非選擇性主動脈瓣修復（PAR）相比，術後主要不良心臟事件（MACE）和非選擇性EVAR-c患者的死亡率的預測結果。

方法:

審查了2002年至2014年期間緊急/緊急EVAR-c或緊急/緊急PAR的所有VQI患者。緊急介紹是通過24小時非正式入場確定的，緊急行動具有臨床或放射學證據，或兩者均為破裂。終點包括醫院內MACE（心肌梗塞，心律失常，充血性心力衰竭）和30天死亡率。在單變數分析中確定的可能協變數（P

結論:

非選擇性EVAR-c患者年齡較大，並且患有心血管危險因素的患病率高於PAR患者。 術後併發症發生率相似; 然而，緊急/緊急EVAR-c與非選擇性PAR相比，30天死亡風險明顯更高。 確定了幾個變數，用於預測這些修復後的結果，並且可能有助於風險分層患者進一步通知臨床決策，當患者出現EVAR失敗時。 (J Vasc Surg 2016;64:338-47.)

失敗的血管內主動脈瘤修復（EVAR）的最佳治療仍未得到解決。 佛羅里達大學醫學院的血管外科和血管內治療部門的管理有一個複雜的治療演算法。

失敗的EVAR包括破裂風險、治療風險、預期壽命、患者偏好、失敗模式、可用技術和補救策略的耐久性。

與EVAR-C的非選擇性開放轉換相關的是與治療演算法相關，因為30％至60％的患者出現癥狀或破裂的適應症或兩者。然而，非選擇性EVAR後的併發症發生率-c定義不明確。已發表的非選擇性EVAR-c的經驗包括

該分析的目的是確定非選擇性EVAR-c的結果，並將其標記為血管質量計劃（VQI）中的非選擇性PAR。 此外，研究人員試圖定義EVAR-c的附加風險，並確定術後發病率和死亡率的前兆。

方法：

本研究由血管外科VQI研究諮詢委員會批准，並包括所有VQI區域質量組的國家數據。 關於這一多中心合作的詳細信息已經公布。佛羅里達大學機構審查委員會也批准了這項研究，並放棄了病人同意的要求。

病人隊列回顧了2002年至2014年間接受非EVAR-C和非選擇性PAR治療的所有VQI患者。註冊表中的非反映性指征被分類為緊急/有癥狀或緊急/破裂。所有選擇性EVAR-c和選修性PAR程序都被有意排除。值得注意的是，VQI沒有記錄患者接受外傷、感染或吻合假性動脈瘤的開放性動脈瘤修復，並且不記錄涉及主要腎動脈的主動脈瘤修復，使得近端主動脈吻合術在至少一個主要腎動脈需要再次植入或旁路主腎動脈。然而，為了治療腎動脈閉塞性疾病而進行的伴隨腎旁路的腎下AAA修復的數據被捕獲。此外，還包括發生在主要腎動脈以下的開放式AAA修復，其需要伴隨腎動脈的結紮、再植入或旁路。最後，註冊表排除了獨立的開放性髂動脈瘤修復，其不涉及主動脈的吻合和修復先前的開放式AAA修復。

VQI沒有記錄特定於EVAR-c進行的獨特的手術細節，例如去除內置假體的類型，無論是內生移植物的部分或全部外植體，還是轉化的具體指示。關於指數EVAR程序的信息（例如是否存在內泄、解剖變數、裝置特徵、指數EVAR的日期等）不可用。類似地，沒有關於在指數EVAR之後的先前血管內補救干預的數據被捕獲，並且在非選擇性PAR或EVAR-c病例中沒有關於使用主動脈內氣囊閉塞的信息。儘管如此，兩個隊列的變數被捕獲用於手術時間、腎/內臟缺血、失血、晶體、膠體或血液製品的輸注、異位點、移植物大小和構型、腸系膜下動脈和下腹動脈的通暢、使用藥物（如肝素、甘露醇、腎臟補充劑、血管升壓葯）、輔助手術、暴露和主動脈夾鉗位置。

緊急修復由操作定義：

由於癥狀介紹，24小時無選擇入院。 緊急行動有臨床或放射學證據，或兩者都有破裂。 所有患者的人口統計學和臨床變數（總共> 100個）在VQI註冊表中進行前瞻性匯總。 具體合并症，與程序相關的變數，輔助手術和術後併發症的定義可在相關網站上提供查詢。

為了分析的目的，所有報告的術後併發症都是住院事件。 主要不良心臟事件（MACE）被定義為術後發展需要治療的心律失常、心臟衰竭或心肌梗死。 心肌梗死定義為新的ST或T波心電圖變化、肌鈣蛋白升高或通過超聲心動圖或其他成像記錄。 臨床重要的心律失常包括需要用藥物或心臟病治療的新型心房或心室心律紊亂，或兩者兼有。 充血性心力衰竭包括胸部X光片記錄的新的肺水腫，需要治療或監測，或兩者都在強化護理部門。 所有死亡事件通過社會保障死亡大檔案的查詢進行驗證。

終點和統計:

主要終點為30天死亡率。 次要終點包括MACE，併發症和長期生存。 分析的主要目標是估計非選擇性EVAR-c相對於非選擇性PAR的影響對死亡＃30天的可能性或院內MACE的發展，或兩者兼有。 因為數據集包含相對較少數量的30天死亡（n = 332）和MACE（n = 436），所以在多變數模型中包含所有可能的協變數是不可行的。

圖 1.該流程圖顯示了分析中不同的包含和排除組。 在血管質量計劃（VQI）中所有的腹主動脈瘤（AAA）修復中，32％是非選擇性的。 有277例血管內動脈瘤修復（EVAR）轉換（EVAR-c）手術（占腎下主動脈手術的6％）。 估計來自VQI的EVAR-C的真實發生率是不可能的，因為在VQI機構進行指數EVAR的患者可以在非VQI設施進行EVAR-c。 非選擇性主動脈瓣修復和非選擇性EVAR-c的呈現方式相似（破裂指征為W60％）。

相反，研究人員將除EVAR-c之外的所有單變數預測因子（P

結果:

人口統計學和合并症。 在研究期間，研究人員確定了277個EVAR-C和118個（43％）的緊急/緊急修復。 1388名非選擇性PAR進行了總共6152次（23％）。 大多數非選擇性隊列患者都有破裂證據（圖1）。 與PAR患者相比，EVAR-c患者年齡較大（75 6 9 vs 71 6 10年; P

表 I.血液質量計劃（VQI）BMI，身體質量指數（VMII）中非主觀原發性主動脈修復（PAR）和非選擇性血管內動脈瘤修復轉換（EVAR-c）患者的人口統計學和合并症 CABG，冠狀動脈旁路移植術; PCI，經皮冠狀動脈介入治療; SD，標準差。

a. 使用c2或Fisher精確檢驗來比較標稱分類變數的組，並在適當時使用Mann-Whitney檢驗來對連續和有序分類變數進行比較。

操作細節:

EVAR-c和PAR患者手術變數差異有統計學意義。 與非選擇性PAR隊列相比，經歷EVAR-c的非選擇性VQI患者經常腹膜後主動脈暴露（27％對13％; P = 0.0002），更常用分叉移植物修復（62％vs 43％; P 經歷了更大的中位數（第25，第75個四分位數）的失血量（3000 [1900,5100] mL對2000 [1050,4000] mL; P

表 II.在血管質量計劃（VQI）中進行無反應性主動脈修復（PAR）和非選擇性血管內動脈瘤修復轉換（EVAR-c）的患者的手術細節:

a. 連續數據顯示為中位數（第25個四分位數，第75個四分位數）或平均值6個標準偏差。

b. c2或Fisher精確檢驗用於比較名義分類變數組，Mann-Whitney檢驗用於比較連續和有序分類變數。

c. 伴隨手術包括腎臟/內臟旁路或再植入，或兩者，血栓栓塞切除術或下腹旁路，或兩者兼有。

術後結局：

非選擇性EVAR-c和非選擇性PAR後的術後結果在表III中總結。 EVAR-c（37％[n = 41]）30天的死亡率明顯高於PAR（24％[n = 291]; P = .003）。值得注意的是，針對癥狀和破裂的呈現確定了30天的不同死亡風險（圖2）。停留時間長短無差異（EVAR-c：31％[n = 34] vs PAR：30％[n = 398];優勢比[OR]，0.97; 95％置信區間[CI]，0.6 -1.4; P = 0.9），或EVAR-c（57％[n = 63]）vs PAR（55％[n = 740]; P = 0.8）發現任何主要術後併發症。為了探討與PAR相比，EVAR-c的附加風險，廣義估計偏差回歸分析用於進一步控制中心內和中心之間觀測的聚類。與PAR相比，沒有觀察到EVAR-c術後MACE的附加風險（OR，0.97; 95％CI，0.6-1.4; P = 0.9）。然而，EVAR-c患者30天死亡風險升高兩倍（OR為2.2; 95％CI為1.04-4.8; P = 0.04）。

MACE結果預測因子。 使用非選擇性EVAR-c和非選擇性PAR患者產生MACE的單一預測模型，因為單變數分析的MACE率無差異或通過廣義估計邏輯回歸分析。 不奇怪的是，破裂的表現，年齡和其他眾所周知的人口和心臟危險因素是複合終點（曲線下面積[AUC]，0.70; 95％CI，0.67-0.87;表IV）的重要預測因素。

表 III.血液質量計劃（VQI）IQR，四分之一範圍（第25個四分位數，第75個四分位數）中的非選擇性主動脈修復（PAR）和非選擇性血管內動脈瘤修復轉換（EVAR-c）後的術後結果; MACE，主要不良心臟事件; OR，手術室。

a. 使用c2或Fisher精確檢驗來比較名義分類變數的組，並使用Mann-Whitney檢驗在適當時對連續和有序分類變數進行比較。

b. 包括心肌梗塞，充血性心力衰竭，需要藥物的心律失常和心臟復律。

三十天的死亡率預測因子。 在非選擇性EVAR-c和PAR患者中，有332例術後30天死亡事件。 與MACE預測相反，EVAR-c在單變數分析（AUC，0.82; 95％CI，0.67-0.87;表IV）中顯著增加30天死亡率的風險。 被確定為術後死亡的獨立預測因素的其他變數包括年齡，術前肌酐> 1.8 mg / dL，頸動脈內膜剝離或支架置入史，或兩者均為女性。 然而，先前的下肢旁路，腹膜後主動脈暴露和慢性b阻滯劑暴露（術前> 30天）的病史與降低30天死亡風險相關。 圖3顯示不同的協變數組合如何影響與PAR無關的EVAR-c後30天死亡率的風險。

圖 2.該條形圖突出顯示有癥狀和破裂的表現對30天術後死亡率的預期差異。 毫不奇怪，自然腹主動脈瘤（AAA）和血管內動態修復轉換（EVAR-c）患者的破裂表現顯著惡化。 有趣的是，EVAR-c與術後併發症發生率較高無關; 然而，死亡率顯著不同。 與非選擇性原發性主動脈修復（PAR）相比，經歷非選擇性修復的EVAR-C患者的30天死亡風險明顯高於預先發生癥狀或破裂的指征。

因為EVAR-c被認為是30天死亡率的獨立預測因子（OR，2.2; 95％CI，1.2-3.8; P = .005），是EVAR-c特異性的單獨風險模型（41個態度事件） 是為了了解影響這些患者早期死亡率的獨特協變數（1000次引導重複; AUC，0.77; 95％CI，0.67-0.87）。 具體來說，破裂呈現（OR，6.1; 95％CI，2.1-17.8; P = 0.0009）和腎上（OR，4.1; 95％CI，1.1-14.9; P = 0.03）和超聲門式主動脈夾鉗 OR 4.3; 95％CI，1.2-16.7; P = 0.02）位置與術後死亡無關。 慢性阻塞性暴露（> 30天）的術前病史降低30天死亡的可能性（OR，0.6; 95％CI，0.2-1.4; P = 2.2）。

表 IV.血管質量計劃（VQI）中非主動脈主動脈修復（PAR）和非選擇性血管內動脈瘤修復轉換（EVAR-c）的主要不良心臟事件（MACE）和30天死亡率的術前預測因素:

BMI，體重指數 CAS，頸動脈支架; CEA，頸動脈內膜切除術; CI，置信區間; FOR，優勢比。

a. 1000次引導迭代。

b. 曲線下的MACE面積（AUC），0.77（95％CI，0.67-0.87）。

c. 三十天死亡率AUC為0.82（95％CI，0.67-0.87）。

d. 術前定義為藥物> 30天。

生存率：

Kaplan-Meier曲線在PAR組中顯示出更大的生存優勢。 然而，存活的解離主要發生在術後即刻的間期（圖4，A）。 PAR的估計1年，3年和5年生存率分別為71％，6 1％，63％，6 2％，52％6 2％，EVAR-c分別為59％，6 5％，45％ 分別為6％，45％，6 6％（對數P = 0.0006）。 根據癥狀表現，術後3年的長期生存率是否仍然顯著不同，患者是否接受非選擇性EVAR-c或非選擇性PAR（圖4，B）。

討論:

這項研究代表了在非選擇性EVAR-c後評估結果的文獻中最大的已發表的經驗。 這些結果源於從多個外科醫生，機構和地區前瞻性收集的VQI數據，並為全國範圍提供了廣泛的視野。 值得注意的是，該分析中的觀察數量超過了描述非選擇性EVAR-c的結果的文獻中公布的病例的總和。

圖 3.突出顯示血管內動脈瘤修復轉換（EVAR-c）對非選擇性腹主動脈瘤（AAA）修復的附加危險。 在假性非選擇性腎下主動脈瘤修復患者中進行相似的風險特徵比較，有或無內移植物移植。 描述了不同30天死亡率危險因素的各種隨機組合（表IV）。 與本地AAA修復相比，經歷EVAR-c的非選擇性患者的30天死亡風險增加了兩倍。 Ant，順行的; BB，b-blockers; CRI，慢性腎功能不全; 女，女 男，男 PAR，原發性主動脈修復。

這有助於開發一種死亡率預測工具，可用於確定患有癥狀或破裂的腎下AAA患者術後死亡風險，或兩者之前的EVAR。

如預期的那樣，緊急/緊急EVAR-c和PAR在VQI之後發生重大的發病率和死亡率; 然而，這一分析確定了兩組之間的重大差異。 首先，非選擇性EVAR-c患者比非選擇性PAR患者年齡大，心血管危險因素患病率更高。 此外，EVAR-c相對於PAR的操作複雜性更大，這反映在較長的手術時間和更大的失血量。 儘管有這些差異，但在非選擇性EVAR-c和PAR之後，注意到類似的發病率。 儘管類似的發病率，EVAR-c與PAR相比，30天的死亡率增加了兩倍。 確定了幾個重要的術前預測因素，可以幫助風險分層的患者進一步通知臨床決策和患者和家屬的討論，當緊急或緊急轉換指示失敗的EVAR。

癥狀和破裂的本地AAA修復的事件發生率，發病率和死亡率已經確立。 1995年至2008年期間，每100,000名醫療保險受益人的估計，醫院的AAA破裂率從33.4降至16.8。在該隊列中，65％至75％的患者經歷某種形式的修復。

非選擇性PAR的臨床結果與45％至50％的手術死亡率和65％至90％的總體發病率相關，而完整癥狀AAA修復已經報告手術死亡率為1％至30％，與本研究結果相似。 有趣的是，本次分析的本地破裂AAA的30天死亡率為35.1％，反映出當代系列生存率持續提高的趨勢。

與無選擇性的本地AAA修復相反，EVAR-c有癥狀或破裂的風險較差。 目前描述EVAR-c結局的文獻主要以單中心回顧性系列為特徵，包括選擇性和非選擇性患者的異質性群體。 這些研究通常缺乏一個組織理解組，以了解內置假體外植體的附加風險對開放性主動脈瓣修復有何影響。 Kouvelos等人最近的一項系統綜述發現非選擇性EVAR-c後30天的死亡率為29.2％，而選修表現為9.1％。 重要的是，這些數據包括EVAR-C的所有指征，包括未記錄在VQI中的感染性病因。

Antoniou等人最近進行的一項薈萃分析顯示，18例基於1194例患者的病例報告，190例EVAR破裂後發生率為0.9％（95％CI，0.77％-1.05％），平均37個月（範圍16-50個月）。 相應的合并估計30天死亡率為32％（95％CI，24％-41％）。 值得注意的是，非選擇性EVAR-c的風險已經被爭議，因為一些報告表明，與原生動脈瘤修復相比，內皮移植物的存在賦予了破裂呈現的生存優勢。

例如，May等報道，與原動脈瘤患者相比，以前的EVAR破裂的AAA患者的死亡率明顯降低（17％vs 54％; P

圖 4.A, 兩個生存曲線突出顯示血管質量計劃（VQI）中非選擇性血管內動脈瘤修復轉換（EVAR-c）和原發性主動脈修復（PAR）患者之間的總生存比較。 PAR患者具有顯著的生存優勢，維持在至少3年（log-rank P = 0.0006）。 所有顯示的間隔具有均值±10％的標準誤差。

B, 證明了不同演示模式之間生存的顯著差異。 具體來說，比較有或沒有需要EVAR-c的患者出現癥狀或破裂的主動脈修復。 在所有組間比較中，與PAR患者相比，EVAR-c具有顯著更高的全因死亡風險。 值得注意的是，EVAR-C患者往往年齡較大，並且影響長期生存的心血管危險因素髮生率增加。 所有顯示的間隔具有均值±10％的標準誤差。

重要的是，這種分析反駁了內皮移植物存在保護性的概念，因為與本機非選擇性AAA修復相比，非選擇性EVAR-c與30天死亡風險相比有兩倍高（絕對差異：緊急呈遞，9.7％[ P = 0.02];破裂，16.4％[P = .009];圖2）。 負責EVAR-c相對於PAR的發病率和死亡率的潛在機制可能與合并症和總體手術複雜性的差異有關。 例如，本研究中非選擇性EVAR-c患者通常較老年患者和冠狀動脈疾病發生率高於PAR患者。 已知這些因素是非本地AAA修復的30天死亡率的獨立預測因子。

幾位作者報道了降低與EVAR轉化相關的發病率和死亡率的技術，包括Nabi等人，如果可能的話，他們主張部分移植物移植，以盡量減少髂骨和髂骨夾層，手術時間和腎/內臟缺血。事實上，Marone在設備專門的技術考慮中，在適當選擇的患者（n = 54）中證明了30天的死亡率為1.9％，發病率為31％，只有13％是非選擇性適應症。真正確定現有EVAR設備本身對複雜性或死亡率的增加有多少可用於可用的VQI數據。然而，EVAR-c和PAR之間在操作行為方面存在差異，例如暴露，腎/內臟缺血時間，失血和手術時間，這表明EVAR裝置本身可能使修複復雜化。這些變數中的每一個先前已被報告為選擇性和非選擇性本地AAA修復的不良後果結果的重要預測因素。

為了減輕EVAR-c的附加危險，有機構採取了一種避免嘗試完全移除該裝置的做法，除非臨床表明，如感染的移植物。 這通常允許可以放置在裝置本身上的較低的交叉夾緊位置，以及與主動脈壁通常整齊形成的殘留移植物產生的吻合。 此外，現有的EVAR裝置的髂骨可以直接夾緊在打開動脈瘤囊並且可以經常留在原位並用作遠端吻合部位。 這種技術避免了不必要的額外的盆腔解剖，這可能增加手術時間和失血。

如果髂骨肢體留在原位，我們試圖將末端主動脈或髂總動脈融合到吻合中，使得吻合實際上是對天然血管和殘留的內置假體。 以這種方式，我們試圖避免移植/肢體吻合（如移植或內漏）的任何潛在問題。 使用這些方法，與開放式維修相比，我們已經能夠獲得與EVAR-C相似的外觀。 不幸的是，VQI不收集允許精確確定EVAR-C的行為，移植的裝置類型或是否留在原位以證實這些結果的數據。

由於EVAR在過去十年中基本上取代了開放的AAA修復，因為患者偏好，設備日益普及，手術的最小侵入性，導致早期發現，臨床決策的相關性得到了重視 發病率和死亡率相比。 隨著EVAR的成熟，

該技術正在擴展到更多的解剖學和生理複雜的患者，例如具有破裂動脈瘤，邊緣髂骨進入/著陸區或具有短角度近端密封區的患者。 使用現代設備的後代時間和更難解決的治療的老一代設備的重要後果可能是更高的失敗率。

文獻中的當前數據和本分析不支持開放或血管內方式對選擇性或非選擇性重新介入治療失敗的EVAR的具體選擇。 然而，很明顯，EVAR-c在非選擇性情況下具有更高的風險，並且可能證明偏好選擇患者的血管內救助技術以降低死亡率，與EVAR已經開始取代天然破裂的AAA的開放性修復相似。 此外，臨床和手術特異性預測因素的術前鑒定可能為臨床醫生提供重要的風險分層，可以對手術決策和患者和家屬進行評估。 關於主動脈夾鉗放置的決定以及對腎/內臟缺血時間的影響可以在可能的情況下考慮到手術計劃中，以減少術後發病率和死亡率。

這項研究有一些重要的局限性，包括適度的患者數量和模型發展的事件。 這是一個回顧性分析，數據輸入錯誤是可能的，儘管VQI中心接受過程捕獲的審計，並接收頻繁的通信和對維護數據輸入保真度的迭代培訓。

理論上說，在全範圍內對高容量中心執行的PAR和EVAR-c程序的結果可能不適用。 然而，VQI數據集中的成果分析並未在此次分析中得到充分的探索，因為根據以前的報告定義，

沒有關於影響對病人進行開放性修復的因素的信息，這些患者對EVAR或本地AAA失敗了。

重要的是，我們沒有關於手術指標的具體細節，例如EVAR-C是否因為某些其他移植物相關併發症（例如移植物血栓形成）的內漏而發生。 關於先前的補救性血管內試驗的信息在VQI中不可用，這將有助於理解解剖或移植物相關特徵或兩者，導致非選擇性表達和隨後決定移植該裝置。 此外，沒有關於指數EVAR程序的信息可能提供了影響非選擇性EVAR-c結果的其他風險因素的重要見解。

一起分析有癥狀和破裂的EVAR-C患者的選擇可能會受到批評，因為有癥狀和破裂的本地AAA修復的結果不同。 然而，相關人員創建的風險模型是癥狀狀態，緊急呈報是PAR和EVAR-c患者的重要獨立預測因子。 儘管這可能證明對不同癥狀狀態組進行分離分析，但研究的主要焦點是確定EVAR-c相對於本地AAA修復的加和風險，當患者不經意地出現時。 組的進一步二分化將減少事件的數量，並降低在非選擇性EVAR-c後推動結果的所有術前和術中因素的能力。

最後，相關人員承認，最佳「控制」組可能不是PAR，但可以被認為是失敗的EVAR隊列的非選擇性血管內修復。 不幸的是，VQI沒有捕獲所有這些類型的程序，他們無法為失敗的移植物定義最適當的補救措施。

結論:

VQI中的非選擇性EVAR-c和PAR導致顯著的發病率和死亡率。 非選擇性EVAR-c患者比PAR患者更老，心血管危險因素患病率較高。 術後併發症發生率相似; 然而，非選擇性EVAR-c後30天死亡率的風險明顯高於PAR後。 已經確定了幾個預測因素，可能有助於風險分層患者進一步告知臨床決策和患者和家屬諮詢。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！