肺癌液體活檢應用特輯——耐葯監測篇

本月推出【肺癌液體活檢應用特輯】，每周更新，歡迎關注。

往期回顧

眾所周知，所有靶向葯都不可避免的會出現耐葯問題，NSCLC患者無論是一代EGFR-TKI耐葯還是三代EGFR-TKI耐葯，都需要通過再次活檢尋找耐葯機制，從而制定下一步的治療策略。但是，臨床上的多次組織活檢不僅困難，而且有一定的風險，液體活檢作為一種無創、動態的檢測手段，可以實現患者耐葯情況的實時監測。

本期我們將向大家展示液體活檢在NSCLC患者耐葯監測方面的應用。

血液檢測揭示T790M突變型NSCLC患者對奧西替尼的獲得性耐葯機制[1]

研究基礎

EGFR激活突變型患者在服用一代EGFR-TKI藥物後的一年左右都會發生耐葯。研究發現，大約50%的一代EGFR-TKI耐葯是由於EGFR基因20號外顯子出現T790M突變。針對這種耐葯機制，三代EGFR-TKI奧西替尼應運而生，並顯示出可喜的療效，然而奧西替尼的耐葯同樣不可避免。目前，奧西替尼的耐葯機制仍知之甚少，本篇研究就利用NGS的檢測方法檢測了奧西替尼耐葯患者血液中的突變情況，並對奧西替尼的耐葯機制進行了探討。

實驗設計

第一隊列選擇7名奧西替尼耐葯的患者，取治療前和進展後的血液進行NGS測序；

第二隊列選擇15名奧西替尼耐葯且EGFR-19DEL或EGFR-L858R陽性患者，對T790M及C797S位點進行數字PCR驗證。

研究結果

如圖1所示，服用奧西替尼前，患者發現對一代EGFR-TKI耐葯，且檢測T790M陽性，因此開始服用奧西替尼，六周後，影像學結果表明，患者發生了部分緩解，但是在23周後，患者對奧西替尼耐葯，影像學能夠看到疾病的進展。通過對患者服用奧西替尼前以及服用奧西替尼進展耐葯後的血液進行NGS檢測，發現患者進展後產生了一個新的突變，即EGFR-C797S（如圖2），初步判斷這個突變是奧西替尼的耐葯機制之一。

為了進一步驗證C797S位點突變是否為奧西替尼的耐葯機制，作者將含有常見激活突變19DEL/L858R、一代EGFR-TKI耐葯位點T790M以及C797S突變的EGFR基因在老鼠的細胞中表達，結果表明：C797S突變能夠顯著影響細胞對奧西替尼的敏感性，進一步表明C797S是奧西替尼的耐葯機制。

在基本確認C797S位點為奧西替尼耐葯機制之後，作者選擇了15名EGFR-T790M陽性且對奧西替尼耐葯的患者（如表1所示），服用奧西替尼後，用數字PCR的方法對EGFR的激活突變、T790M位點以及C797S位點進行了檢測，結果表明：15名患者服用奧西替尼之前僅存在EGFR激活突變以及T790M位點突變，服用奧西替尼之後，所有患者體內仍存在EGFR的激活突變；有6名患者檢測出了C797S的突變（40%，圖4d）；5名患者體內未檢測到C797S，僅存在T790M的突變（33%，圖4e）；更有趣的是，另外4名患者（27%，圖4f）出現了T790M消失的現象。

結論點評

本研究通過高精度NGS和數字PCR的測序方法，對第三代EGFR-TKI耐葯患者血液中的突變情況進行了分析，結合體外實驗結果表明，40%的耐葯患者是由於EGFR-C797S的突變， 27%的患者在服用奧西替尼後出現T790M消失的現象。當然，我們最關心的還是奧西替尼耐葯後的治療策略。已有研究表明：若C797S與T790M反式存在（位於不同的等位基因），下一步治療方式可以選擇一代藥物與三代藥物的聯用；但若C797S與T790M為順式存在（位於同一等位基因上），那麼患者對一代和三代藥物都是耐葯的[2]。目前，對於C797S和T790M的順式、反式關係，高靈敏度的NGS是首選的檢測手段，數字PCR技術只能進行單點檢測，還不能判斷兩個位點的順式和反式關係。

參考文獻

[1]. Thress K S, Paweletz C P, Felip E, et al. Acquired EGFR C797S mediates resistance to AZD9291 in advanced non-small cell lung cancer harboring EGFR T790M[J]. Nature Medicine, 2015, 21(6):560-2.

[2]. Niederst M J, Hu H, Mulvey H E, et al. The allelic context of the C797S mutation acquired upon treatment with third generation EGFR inhibitors impacts sensitivity to subsequent treatment strategies[J]. Clinical Cancer Research An Official Journal of the American Association for Cancer Research, 2015, 21(17):3924.

本章內容小結

Rosell發表在《Nature Reviews》上的一篇文章，概述了ctDNA檢測在非小細胞肺癌耐葯監測過程中的重要性。目前高靈敏度檢測技術（包括NGS和數字PCR技術等）可以實現對血液中EGFR-19DEL、L858R、T790M、C797S突變的高特異性檢測，可用於第一代和第三代EGFR-TKI藥物的用藥指導，以及耐葯突變後治療方案的調整。文章很好的總結了EGFR陽性突變患者的靶向葯匹配以及耐葯監測流程（圖5），簡述如下：NSCLC患者初診（diagnosis）發現EGFR常見激活突變（19DEL和L858R），服用一代或二代EGFR-TKI後，需要再次活檢進行耐葯監測（disease monitoring）；當出現T790M突變後，根據臨床的進展情況，更換三代EGFR-TKI的藥物奧西替尼，之後需要進行第三次活檢監測耐葯；若耐葯後發現C797S與T790M反式存在（intrans），則表明下一步可以選擇一代和三代藥物聯用，若C797S與T790M順式存在（incis），則表明對EGFR-TKI均耐葯。因此，基於NGS技術的液體活檢，可作為EGFR突變陽性非小細胞肺癌患者治療全程管理的必要手段。

泛生子現有的液體活檢產品，不僅包括基於NGS技術的多基因檢測產品（panel），還包括基於數字PCR技術的基因熱點檢測產品，全面滿足晚期非小細胞肺癌患者靶向藥物匹配、預後、耐葯及療效監測的臨床需求，從而在各個階段幫助非小細胞肺癌患者制定精準的個性化治療方案。

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