首例曲唑酮治療後出現的視覺幻覺——病例報告

噻唑酮是第二代非典型抗抑鬱葯，越來越多地「超說明書」用於治療失眠。儘管耐受性好，但曲唑酮治療可能與一些併發症有關。本病例中，一名60歲的男子服用曲唑酮治療原發性失眠。兩天後因視覺幻覺回到急診室並住院。停用曲唑酮，視覺幻覺完全消失，並服用米氮賓士療6個月。在隨後兩年沒有複發。鑒於曲唑酮的廣泛應用，臨床醫生需要意識到這種可能的副作用。

介紹

噻唑酮是一種常見的具有催眠作用的非典型抗抑鬱葯，常用於短期治療策略，以改善一些精神障礙患者的睡眠問題。通常具有良好的耐受性，且副作用較少，但最近的一項研究表明，需要更多的研究來調查曲唑酮可能的新治療適應症，並對曲唑酮治療的多種條件下分析其效益比。

幻覺是在沒有外部刺激的情況下，發生在任何感官模式中的感覺認知。在具有急性意識混亂和神經退行性疾病患者中，視覺幻覺更為常見。這是首例曲唑酮引起的視覺幻覺。

病例介紹

一名60歲的鰥夫到急診室，主訴持續兩天的視覺幻覺，隨後進行精神病學評估。這名患者有高血壓，日常用藥包括氨氯地平5mg和氯沙坦50mg（抗高血壓葯）。雖然有酗酒史，但在過去十年已經控制飲酒量。該患者否認目前和過去使用非法藥物，包括LSD和其他致幻劑。

三天前，他因為難以入睡頻繁醒來，向全科醫生尋求幫助。否認任何相關的打鼾、異常運動或腿部抽搐。在沒有任何情緒和行為問題的情況下，診斷患有原發性失眠，處方曲唑酮100mg。開始治療後不久，他的失眠症稍有改善，但出現複雜的視覺幻覺。他能清楚地看到已故家人站在他面前，向他揮舞雙手，不管他在睡覺還是進行日常活動。這些人都在過去幾年去世了，患者知道這些情景不是真實的，但他很害怕，也擔心自己會失去理智。這些情景只持續幾分鐘，晚上往往更頻繁，與開始睡眠或醒來無關。當他處於清醒的意識中時，可以在幻覺中做任何他要做的事情。

患者沒有冠心病、氣道阻塞性疾病或內分泌異常等相關醫學合并症。沒有頭部受傷、偏頭痛、中樞神經系統感染，以及重大的醫療或精神疾病（包括情緒或精神病性疾病）。沒有精神障礙家族史。

檢查時，沒有發燒，血壓為111/83 mmHg，脈搏為每分鐘88次，呼吸頻率為每分鐘18次呼吸。對抗性視野檢查未發現視力障礙。在精神狀態檢查中，患者描繪了生動而複雜的視覺幻覺。他沒有發展成複雜的妄想體系來解釋這種現象，否認除了視覺之外的其他幻覺。其餘身體和神經系統檢查正常。迷你精神狀態檢查（MMSE）中認知功能障礙為陰性（27/30）。

隨後患者進入精神病科室進行病因學評估和治療。

檢查時，非法藥物的尿檢呈陰性。CBC（diff）、電解質、甲狀腺功能檢查和肝酶均正常，血液酒精含量低。頭部CT掃描排除急性缺血性或出血性病變，但發現輕度缺血性腦白質病，右側基底核有穩定的小慢性梗死。神經病學諮詢是由具有神經精神病學專業知識的神經病學家完成的，沒有特別的發現。

鑒別診斷

視覺幻覺有多種病因，因此假設多種鑒別診斷。

譫妄是一種綜合征，具有多種病因，涉及急性意識障礙和持續的注意力下降。據了解，這名患者過去曾以依賴方式使用酒精，視覺幻覺在戒毒綜合症中較為常見。然而，患者血檢和尿檢中酒精和藥物均為陰性。此外，視覺幻覺發生時，患者意識清醒，並能主動回憶，這兩種情況都表明不屬於譫妄綜合征。

視覺幻覺也發生於神經退行性疾病。他們通常發生在帕金森病和路易體痴呆，極少發生於其他神經退行性原因的帕金森綜合征（如多發性系統萎縮，進行性核上性麻痹和皮質基底膜變性綜合征）。然而，由於認知功能存在，也缺乏任何帕金森病特徵和功能障礙，使得不太可能診斷為痴呆症。

Charles Bonnet綜合征中也出現視覺幻覺，這是一種神經系統疾病，其特徵是視力喪失後常常出現視覺幻覺[。它通常發生在老年人身上，這可能是視覺皮層的傳入神經阻滯的臨床特徵。該患者無視力障礙，神經系統檢查無明顯差異。

癲癇會出現諸如幻覺的感覺現象，只有主觀視覺幻覺的癲癇發作可以孤立發生，比較罕見，且比較刻板，僅能持續幾秒鐘。最近的一項評論指出，與不使用藥物相比，服用抗抑鬱葯與首次癲癇發作的風險增加了兩倍有關。該病例缺乏其他臨床上更典型的癲癇發作表現，神經系統檢查無差異，以及沒有個人癲癇史，因此不太可能為癲癇。

幻覺是精神障礙的主要診斷標準。失眠是精神病患者中常出現的癥狀，這是這名患者的第一個癥狀。然而，由於患者對幻覺虛構性的洞察力，以及精神分裂症極少出現只有視覺幻覺而沒有聽覺幻覺，因此，不太可能診斷為精神疾病。此外，遲發性精神分裂症往往與複雜的系統化妄想有關。

總而言之，抗抑鬱葯治療後與後續躁狂發作風險增加有關，可能包括視覺幻覺。然而，在這種情況下，沒有任何證據表明過度自豪或誇張，也沒有任何瘋狂的想法，比如飛行或賽車。

許多處方葯可以引起精神混亂，抗抑鬱葯很少會引起幻覺。考慮到曲唑酮使用之前沒有發生幻覺，而在使用曲唑酮治療開始和結束與視覺幻覺發作之間的時間關係，這種情況最有可能是藥理學誘導機制。

治療方案

停用曲唑酮，睡前服用米氮平15mg。

結果

停用曲唑酮的48小時內，幻覺消失。患者接受有關睡眠衛生的支持心理治療和心理教育。睡眠改善，一周後，患者出院。開始進行常規活動，在2年的隨訪期間沒有再次出現幻覺。

討論

作為抗抑鬱葯，唑吡酮在1981年首次得到美國食品和藥物監督管理局的批准。據該領域公認的專家指出，低劑量曲唑酮作為催眠藥物被認為是最常見的超說明書使用現象。

曲唑酮是一種多功能藥物，根據劑量有多種治療機制。低劑量（50-150mg）時，可阻斷5-羥色胺受體、H1組胺受體和腎上腺素能受體而具有催眠作用，而較高劑量（150-600mg）則通過阻斷血清素轉運蛋白（SERT），作為抗抑鬱葯。

曲唑酮具有血清素能力性質，至少在某種程度上與傳統的5-羥色胺能抗抑鬱葯相當。目前有幾種關於服用抗精神病藥物出現視覺幻覺的病例，如舍曲林、度洛西汀和西酞普蘭。視覺幻覺也可能是由帕羅西汀停藥引起的停葯綜合征的一部分。在本病例中，患者之前有酒精濫用史，可能增加了幻覺發展的脆弱性。

總之，由低劑量曲唑酮給藥引起的涉及血清素能和/或膽鹼能途徑的神經傳遞的暫時功能障礙可能會導致幻覺的發生。在達成最終結論之前，需要進一步研究或更多的案例報告。

重要臨床信息

（1）視覺幻覺並不總是神經或精神障礙的指標。

（2）任何患有視覺幻覺的患者，應強制性了解藥物史。

（3）與其他抗抑鬱葯一樣，曲唑酮可能很少發生突發性幻覺。

圖片來源：網路

參考文獻

Eric Finzi, NormanE. Rosenthal. Treatment of depression with onabotulinumtoxinA: A randomized,double-blind, placebo controlled trial. Journal of Psychiatric Research. 2014;52:1-6

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！