患者自主決定權與醫生醫療干涉權的博弈研究

患者自主決定權與醫生醫療干涉權的博弈研究

患者自主決定權與醫生醫療干涉權的博弈研究

溫天朗， 湯優佳， 楊熠， 曾興永， 林鳳， 提童博

【摘要】近年來，醫患關係愈來愈緊張，其中患者自主決定權與醫生醫療干涉權的博弈是其重要原因之一。這兩種權利的博弈主要表現為自主權的膨脹和干涉權的濫用，繼而引發了嚴重的社會問題和倫理問題。凶此，根據我國現有的法律、處理機構等的不足，結合國外對兩權博弈的處理，建議通過完善法律對特殊情形的界定、建立第三方機構、創建機制解決兩種權利的博弈，兼顧醫患雙方的權利，改善醫患關係。

【關鍵詞】醫患關係； 患者決定權； 干涉權； 博弈

【中圖分類號】 R-052

【文獻標識碼】A

DOI:10. 3969／j．issn．1673-5625. 2017. 03. 002

近年來，國內醫患糾紛愈來愈多，增長勢頭迅猛。其主要體現在診療常規中醫患雙方的不信任感，一方面患者由於某些主客觀因素往往對醫生的診療手段或結果產生一定的猜疑及抵觸，另一方面醫生在傳統醫療「家長制」及「父權主義」影響下而對患者產生「絕對權威」。究其根本，實則是患者白主決定權與醫生醫療干涉權之間的博弈衝突。為了保護醫患雙方的合法權益，並有效地緩和醫患緊張關係，本文從新的視角，即醫學、法學、倫理學方面，探討平衡患者決定權及醫生干涉權之間的博弈。

1

自主決定權與醫療干涉權之博弈

為了能有效地緩解兩權的博弈衝突，有必要先了解其權利內涵以及在現實中的博弈表現。

1.1 權利的內涵

1.1.1患者自主決定權患者自主決定權是指具有完全民事行為能力的患者，在能夠理解醫生對白己病情的解釋和說明，能夠認識到白身的實際情況從而做出合理的價值判斷時，醫生應當尊重患者的決定權，由患者自己做出決定和選擇。但在某些特定情形下，患者決定權往往過於膨脹，需要醫生行使干涉權對其進行必要的限制。

1.1.2醫生醫療干涉權 醫療干涉權，在醫學倫理學上是指在某些特定的情況下，需要限制患者的自主權利，實現醫生的意志，完成對患者應盡的義務和對患者根本權益的負責。當患者的白主決定可能侵害其生命健康時，其決定權應在某些特定情形下得以限制，由醫生行使干涉權並作出正確的診療決定。但在實際的診療活動中醫生醫療干涉權的合理有效行使，需要根據具體情形具體分析。

1.2兩權博弈的表現

患者的白主決定權與醫生的醫療干涉權的行使都是出於對疾病的有效治療，究其根本是對患者生命健康基本權益的保護。醫生干涉權的行使本身是對患者決定權的一種限制，而在一般情況下患者的自主決定權所獲得在法律上的優先尊重則限制了醫生干涉權的行使。兩種權利不平衡便產生博弈衝突，在現實中其主要表現在以下兩個方面。

1.2.1患者自主決定權的膨脹在實際的診療活動中，衝突往往發生在知情而不同意上，主要表現為醫生在診療過程中已經盡到告知義務，將病情、診療方案及預期後果明確告知患方，患者本人在知情的情況下拒絕診療方案，如日本耶和華見證人的拒絕輸血案；或在患者由於昏迷等原因無法行使決定權時，其近親屬在知情狀況下拒絕為患者所實施的診療方案，如肖志軍拒簽事件。在此情況下，醫生選擇干涉與否便涉及到法律和倫理的問題，特別是在醫患關係緊張的今天，患者白主決定權存在膨脹的趨向，醫生出於避免「糾紛風險」考慮而遷就患者的決定權，便極易造成不良的後果。

1.2.2醫生醫療干涉權的濫用 在某些特殊情形下，醫生需要行使干涉權來對患者不合情理或有悖公序良俗之決定進行限制，保證患者的生命健康，但這些「特殊情形」並不能在實際診療中得以很好區分。這便會出現醫生在無法取得患者同意的情況下行使其干涉權利，或是行使干涉權時有違背患者的白主決定。如有一則案例：患者阿娟去醫院做人工流產手術，但術中突發大出血，醫生為保患者生命，切除了其子宮，雖然切除前取得了患者家屬的同意，但術後患者本人卻以白己不知情將醫院告上法庭。這無疑屬於一種「特殊情形」，但在目前的法律規定下，卻是一種醫療干涉權的濫用。其後果既是侵犯了患者的自主決定權，也易引起不必要的醫療糾紛。

2

解決兩權博弈之必要性

2.1 法律規定不足

當前法律並未對醫生的醫療干涉範圍和所屬情形作出明確的界定，導致醫生在行使醫療干涉權時應如何保證患者的白主決定權處於模糊狀態。雖然我國《侵權責任法>第55條、《執業醫師法》第26條以及《醫療機構管理條例》第33條，對醫生告知義務和手術前需取得患方同意等作了明文規定，這也是側面對患者知情後自主決定權利的說明。另外《侵權責任法>第56條規定了在緊急情況下，且不能取得患方同意時，醫務人員可在獲批後立即實施相應的醫療措施。這無疑也是對醫療干涉權的一種規定。但由於法律並未對干涉權的行使範圍作詳細規定，在實際的診療活動中，醫生往往很難把握這種「特定情形」，加之在《侵權責任法》第55條中補充規定，醫務人員未盡到相應義務造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。在如今醫患關係緊張的大背景下，醫生傾向於採取保守性的診療方法，選擇尊重患者的白主決定，而這種妥協有時又有悖於醫學倫理的要求。因此，需要通過專門立法來規定患者白主決定權及醫生醫療干涉權的具體行使範圍。

2.2現實問題嚴重

目前，因兩權博弈而引發的醫療糾紛比比皆是，例如一無業游民腦出血急需進行手術，但家屬拒絕簽字，最後患者不治而亡。該案例與肖志軍案有相似之處，均為家屬拒簽而導致必要醫療救助無法進行而使患者死亡的事件。此類事件均為醫生的干涉權被患者及其監護人的白主決定許可權制之典型，醫生遵從患者的自主權，卻有違職業道德，使患者的生命健康受到了損害。在周發芝案中，情形與肖志軍案極為類似，但由於醫生及相關機構干涉，及時對孕婦進行剖宮產，使得母子的生命安全得以保障。相似的醫療事件不同的醫療結果，這充分說明了醫生與患方的白主權進行博弈，並最終準確行使干涉權的必要性。

但在某些特殊情況下時，醫生無論是出於倫理還是道德，都很難準確判斷是應該行使醫療干涉權還是尊重患者的白主決定權，這也易導致患者因無法及時就醫而遭到人身損害甚至喪失性命，例如77歲的王某因肺癌入院後醫生提出了治療方案，患者為妻子考慮而拒絕治療，但妻子卻懇請醫生為其治療。在這種情況下，醫生是否該進行醫療干涉，又該如何進行干涉呢，此時更加明確的情形界定就顯得尤為重要，它可以幫助醫生明確自己的權利該如何行使，並且協助患者共同尋找最佳的治療方案。此外，政府衛生行政部門應設置相關機構部門對「特殊情形」下的醫療干涉權的行使進行指導，以減輕醫生的壓力，緩解醫患矛盾。

3

域外經驗

在我國，患者自主決定權與醫生醫療干涉權的博弈衝突引發了許多醫療和倫理問題，需要借鑒國外處理類似問題的先進經驗，結合本國國情的基礎上，制定出最合理的解決措施和方案。

3.1 兩權立法的域外經驗

3.1.1患者自主決定權英國、加拿大、日本、德國等國通過判例，制定保護患者權益的專門法，明確規定了患者對白己的身體享有決定權。如美國的<患者自我決定法》，日本的《患者權利法綱要》等。此外，英國《精神能力法》明確限制患者不享有自主權的情形，並結合法院認定的患者無權利的其他情形，使醫生準確行使干涉權。

3.1.2醫生醫療干涉權在美國，遇到緊急情形時，患者的治療決定權掌握在醫生手中。根據法律規定，可由3個以上主治醫生會診後對需要救治的患者實施診療措施，且只需把患者的病情和救治措施告知家屬即可。如果在緊急情況下，因家屬拒絕治療方案而導致患者失去生命的，由醫院和患方共同承擔責任，甚至會受到聯邦政府的上訴。英國的伯勒姆標準在保障患者利益的同時，承認醫生作為重要的建議人與裁量者的地位，這使醫生的決定權得到法律保護。

3.2 兩權博弈的域外處理

當患者白主決定權與醫生醫療干涉權衝突時，歐美等國通過建立相關組織機構來平衡兩權博弈。

在德國，處理醫療糾紛主要有3種機制：當事人之間的對話協商、調解和仲裁機構的處理及法院訴訟。其中調解和仲裁機構是德國設立的專門負責醫患雙方權利衝突庭外解決的一個機構，其避免了醫患雙方在法院的面對面衝突，有助於構建和諧的醫患關係。

醫師白助組織( MPS)是由英國設立的為保護醫生的醫療干涉權，同時讓患者維護自身權益，是在醫患雙方衝突導致醫患矛盾後的非營利性第三方組織。MPS將所收取會員會費用於聘請專業律師和醫學顧問以處理醫療案件。其中中國香港、南非、紐西蘭以及新加坡等多地都為MPS的會員。

3.3 國外醫患雙方信息對稱機制

美國建立了各種由於醫患雙方信息不對等造成衝突的緩解機制，如醫院將患者的權利整理成冊，方便各類病人閱讀參考，這對於維護病人權利、提供管理效率、減少衝突極具意義。此外，院方還將醫生的專業溝通作為重要指標，如要求醫務人員在患者人院時向病人及家屬說明其擁有權利並解釋相關規定。這都有助於促進醫患之間的信息交流。

4

博弈的解決

在參考國外處理兩權博弈問題的具體措施的基礎上，結合我國當前政策及法律背景，可通過如下措施來平衡決定權與干涉權的博弈，有效緩和醫患矛盾。

4.1 界定特殊情形

將患者白主決定能力的考察與特定的事件和時間點聯繫起來。人們在面臨疾病等重大的應激時，其精神狀態往往會發生較大變化，而難以做出正確決定。因此，應參考英國，對患者不能行使白主決定權的情形進行限定。除了失去意識、智力障礙、年紀太小和無法溝通交流這些比較典型的情形外，法院還應該認定一些特定的情況，如患者在受到他人影響或因短暫的恐懼喪失正確意識能力等情形。目前，我國尚缺乏根據特定事件和時間點來認定民事行為能力的依據和途徑，可借鑒國外做法，加強立法，科學評價一個人的決定能力。因此，相關機構需進一步完善法律，明確界定特殊情形，規定患者決權和醫生干涉權的內容及行使邊界，區分患者決定及家屬決定，明確列舉能夠事先預見的某些可不經患者或家屬同意而進行治療的情形。

4.2 建立第三方處置機構

目前，在我國法律對患者決定權的性質及相關權利衡量沒有做出明確規定的情況下，可通過建立第三方機構，如醫事法院、醫學及倫理學專家委員會來對緊急情況下患者的決定能力進行認定，據此實施的醫療行為若無過失則不承擔法律責任，這是許多發達國家普遍採用的做法。在美國，當法律規定不明確、同一順位家屬有嚴重衝突、無家屬以及涉及權利濫用和利益衝突等問題時，法院會介入並認定相關各方權利與義務口。在日本，醫師協會和保險協會設置由各科專門醫生組成的論證委員會和醫生賠償責任保險處理辦公室，負責處理醫療糾紛案件，提出解決醫療糾紛的合理化建議陽。當前，我國也可建立由醫學、法學、倫理學等方面專家組成的專家委員會，對於「特殊情形」下，需取得患者知情同意而進行的治療程序進行認定。

4.3 醫院建立溝通機制

在實際的醫療過程中，單靠法律條文的規定以及外部機構的認定還不足以確保自主決定權與醫療干涉權的正確行使，需要靠醫院內部制定相關機制。首先，醫院要督促醫生正確落實告知義務，加強對醫生的教育與培訓，促使醫生在與患者溝通時，能將專業術語通過通俗形象的表達讓患者得以理解，幫助患者消除疑慮與不安，自主做出正確的決定；其次，醫院可以將醫生告知義務落實的情況與其績效掛鉤，可在知情同意書中加入對醫生解釋病情及治療方案滿意程度、理解程度等評價的相關條款，以促使醫患雙方能在事前通過有效溝通達成共識；再者，對於並不是急診手術的患者，護士可以在其住院期間對患者及其家屬進行有關手術治療方面的健康教育，避免患者再做出對自身不利的自主決定。通過有效的溝通機制，可以在事前將患者與醫生的意見趨同，醫生運用自己的專業知識幫助患者做出對自己最有利的決定，患者也通過深入理解病情而白主做出最正確的決定，這也從源頭上規避了兩種權利的衝突。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！