【名醫小講堂】BRTO

【名醫小講堂】

講堂主題：BRTO

主講醫生：張子曙教授

擁有美國最高級放射行醫執照ABR；芬蘭kuopio大學醫學院博士後；湖南首位影像介入學博士。具有歐美多國放射及介入學10餘年工作經歷。致力於美國醫療精準化、規範化理念體系的引入，希望對長期從事放射與介入的臨床、教學及科研工作者帶來幫助，現為中南大學湘雅二醫院放射科主任，博士生導師。

BRTO

「

BRTO的最常見適應症是肝性腦病和胃底靜脈曲張出血，它的反指征是門靜脈壓差大於20mmHg、食管靜脈曲張、腹水和MELD評分大於14分。BRTO有四種方法，我們分別敘述如下：

」

經典方法：

1.插管至胃腎分流

2.將常規導管交換成相應的球囊導管

3.充填球囊導管

4.經球囊導管使用20mL注射器手推逆行造影，顯示必須看到胃底靜脈曲張的流入道。流入道的判斷技巧是發現曲張靜脈團後，單根或多根相對扭曲較少的血管，即「辮子」征。

5.如果無法顯示流入道，則往往為側枝血管分流所致，常見的側枝血管有： 膈下靜脈，心包靜脈等

6.採用微導管超選側枝血管，並行彈簧圈栓塞

7.重複逆行造影，注意計算注入造影劑總量，以預估硬化劑注入量

8.常用硬化劑（中國）是3%的聚桂醇，需要與空氣和碘油混合後使用。混合比例是3:2:1，空氣：聚桂醇：碘油；經常容易記反，可以採用以下訣竅：按照比重記憶，空氣最輕，碘油最重。

9.通過微導管注入硬化劑，微導管的位置越靠近胃底曲張靜脈越好，注入終止點是「辮子」征顯示。

10.硬化劑注射完成後，保持球囊充填6-12hr，

11.術後造影，拔管。

逆行造影顯示膈下靜脈，

由於膈下靜脈分流，

胃底曲張靜脈無法顯示

彈簧圈栓塞分流靜脈

彈簧圈栓塞後逆行造影，顯示明顯好轉

進一步顯示流入道，「辮子」征

用紅色虛線標記

術後表現，仍然顯示「辮子」征

紅色虛線標記硬化劑栓塞後流入道

PARTO

BRTO的第二種方法， 叫做PARTO，或者叫做血管塞輔助的BRTO， 它採用血管塞將胃腎分流（GRS）阻斷。根據血管塞釋放的時間不一，可以再分為前釋放PARTO和後釋放PARTO。

1

前釋放PARTO

前釋放PARTO是先將血管塞植入GRS，然後採用明膠海綿塊將胃底曲張靜脈栓塞，具體方法如下：

1.首先，需要仔細查閱CT，了解GRS的解剖。重點了解胃底靜脈曲張的分流道情況。流入道往往是胃短靜脈或胃後靜脈，除了流入道靜脈外，流出道可以有三種可能：

GRS；

胃腔分流（GCS），也就是胃底曲張靜脈向下腔靜脈直接分流；

心包靜脈向上腔靜脈系統分流。

2.在CT上測量GRS的橫徑，該橫徑用於血管塞大小的選擇參考

3.如果出現多於或等於2個流出道，需要將GRS之外的其他流出道閉塞。通常使用彈簧圈閉塞。

4.超聲引導下行右側股靜脈穿刺，植入6-8F血管鞘一枚

5.於上述穿刺點上方1cm處，在超聲引導下行第二次同側股靜脈穿刺，植入6F血管鞘一枚，也就是進行右側股靜脈雙穿刺，當然也可以行雙側股靜脈分別穿刺。

6.通過6-8F血管鞘引入5F西蒙2導管，在右心房成袢後將導管頭端植入右腎靜脈及GRS

7.西蒙2導管內引入Amplatz加硬導絲，導絲遠端置於GRS內，導絲植入越深越好，以建立穩定的通道

8.沿Amplatz導絲退出西蒙2導管，然後沿Amplatz導絲引入相應大小的導引導管，導引導管大小選擇需要參考上述第2步驟的GRS橫徑測量結果

9.導引導管固定於GRS內；

10.重複上述第3步驟，將西蒙2導管經6F血管鞘引入GRS

11.將上述西蒙2導管置換成5F單彎導管

12.這樣GRS里同時存在兩根導管，即導引導管和5F單彎導管

13.經5F單彎導管行GRS造影

14.再次測量GRS橫徑

15.經導引導管引入相應大小的血管塞，血管塞大小選擇需要根據上述GRS造影結果

16.可以根據需要植入多枚血管塞

17.血管塞植入完成後，經5F單彎導管，將明膠海綿塊與對比劑混合物逆行注入GRS

18.持續注入明膠海綿塊，直至胃短靜脈／胃後靜脈顯示，也就是以前提到過的「辮子」征顯示，即可以停止注入，過度注入的結果就是門靜脈栓塞！！！切記

19.攝取點片後拔管，完成手術

經典BRTO圖解

前釋放BRTO圖解

（摘自DR. Saad講課幻燈）

2

後釋放BRTO

所謂後釋放BRTO，就是在球囊阻斷GRS時，將栓塞劑逆行性注入胃底靜脈曲張，在松解球囊前，將血管塞植入GRS中，使栓塞劑停留於胃底靜脈曲張，可避免留置球囊6-12hr，縮短手術時間，消除由於球囊破裂引起的相關併發症。

血管塞後釋放BRTO步驟如下：

1. 首先，需要仔細查閱CT，了解GRS的解剖。重點了解胃底靜脈曲張的分流道情況。流入道往往是胃短靜脈或胃後靜脈，除了流入道靜脈外，流出道可以有三種可能：

GRS； 胃腔分流（GCS），也就是胃底曲張靜脈向下腔靜脈直接分流； 心包靜脈向上腔靜脈系統分流。

2. 在CT上測量GRS的橫徑，該橫徑用於血管塞大小的選擇參考

3. 如果出現多於或等於2個流出道，需要將GRS之外的其他流出道閉塞。通常使用彈簧圈閉塞。以上三點與前釋放相同。

4. 超聲引導下行右側股靜脈穿刺，植入8-10F血管鞘一枚

5. 通過8-10F血管鞘引入5F西蒙2導管，在右心房成袢後將導管頭端植入右腎靜脈及GRS

6. 西蒙2導管內引入Amplatz加硬導絲，導絲遠端置於GRS內，導絲植入越深越好，以建立穩定的通道

7. 沿Amplatz導絲退出西蒙2導管，然後沿Amplatz導絲引入8F或者9F的球囊阻斷導引導管

8. 導引導管固定於GRS內；

9. 在GRS中，採用50%對比劑充填球囊，球囊變成方形即停止注入對比劑，以避免血管破裂

10. 經球囊阻斷導引導管行GRS逆行造影

11. 如果發現側枝血管，則使用微導管，用彈簧圈栓塞側枝

12. 再次經球囊阻斷導引導管行逆行性造影，並再次測量GRS橫徑

13. 經球囊阻斷導引導管將明膠海綿塊與對比劑混合物逆行注入GRS，行胃底靜脈曲張逆行性栓塞

14. 持續注入明膠海綿塊，直至胃短靜脈／胃後靜脈顯示，也就是以前提到過的「辮子」征顯示，即可以停止注入，過度注入的結果就是門靜脈栓塞！！！切記

15. 將相應大小的血管塞經球囊阻斷導引導管植入GRS

16. 攝取點片後拔管，完成手術

血管塞後釋放BRTO示意圖，

經股靜脈將球囊阻斷導引導管引入GRS

經球囊阻斷導引導管逆行注入栓塞劑

經球囊阻斷導引導管植入相應大小的血管塞

（摘自Dr. Saad幻燈）

文中提到的球囊阻斷導引導管推薦使用Merci球囊導引導管，它有8F和9F兩個尺寸，8F可植入12mm血管塞，9F可植入16mm血管塞。

上圖為9F Merci球囊導管中引入16mm血管塞的體外演示圖

釋放血管塞後實例展示

CARTO

BRTO的第三種方法即CARTO，也就是彈簧圈輔助的BRTO。所謂CARTO，就是在GRS內同時植入兩根導管，一根用於彈簧圈植入，另一根用於明膠海綿塊植入，彈簧圈植入後，GRS完全阻斷，然後用另一根導管，將栓塞劑逆行性注入胃底曲張靜脈， 使栓塞劑停留於胃底曲張靜脈。

CARTO步驟如下：

1.首先，需要仔細查閱CT，了解GRS的解剖。重點了解胃底靜脈曲張的分流道情況。流入道往往是胃短靜脈或胃後靜脈，或者是胃冠狀靜脈，除了流入道靜脈外，流出道可以有三種可能：

GRS； 胃腔分流（GCS），也就是胃底曲張靜脈向下腔靜脈直接分流； 心包靜脈向上腔靜脈系統分流。

2. 在CT上測量GRS的橫徑，該橫徑用於彈簧圈大小的選擇參考

3. 如果出現多於或等於2個流出道，需要將GRS之外的其他流出道閉塞。通常使用彈簧圈閉塞。以上三點與PARTO相同。

4. 超聲引導下行右側股靜脈穿刺，植入6F血管鞘二枚，當然也可以雙側穿刺

5. 通過6F血管鞘引入5F西蒙2導管，在右心房成袢後將導管頭端植入右腎靜脈及GRS

6. 西蒙2導管內引入Amplatz加硬導絲，導絲遠端置於GRS內，導絲植入越深越好，以建立穩定的通道

7. 沿Amplatz導絲退出西蒙2導管，然後沿Amplatz導絲引入5F單彎導管，該導管用於彈簧圈植入

8. 通過另一根6F血管鞘引入西蒙2導管，重複6-8步驟；現在GRS內同時共存2根5F單彎導管，其中一根位於GRS內，另一根頭端盡量靠近胃底曲張靜脈，以提高導管穩定性，並且提高栓塞劑注入效率；

9. 第一根5F單彎導管用於彈簧圈植入

10. 第二根5F單彎導管用於GRS造影和明膠海綿塊注入， 最好採用2.8F同軸微導管

11. 經第一根單彎導管行GRS造影，並再次測量GRS橫徑

12. 經第一根單彎導管植入適當大小的彈簧圈，阻斷GRS血流；值得注意的是，當GRS較大時，可以首先在GRS中植入Trapease濾器，用濾器成籃，然後在Trapease濾器中近一步植入彈簧圈

13. 經第二根5F單彎導管或微導管造影，明確GRS完全阻斷

14. 經第二根5F單彎導管或者微導管將明膠海綿塊與對比劑混合物逆行注入GRS，行胃底靜脈曲張逆行性栓塞

15. 持續注入明膠海綿塊，直至胃短靜脈／胃後靜脈顯示，也就是以前提到過的「辮子」征顯示，即可以停止注入，過度注入的結果就是門靜脈栓塞！！！切記

16. 攝取點片後拔管，完成手術

以上講解的是雙穿刺法，還可以採用單穿刺法，也就是將長鞘植入GRS，然後在長鞘中引入兩根微導管，分別植入彈簧圈和注入栓塞劑。

術前CT測量，GRS直徑24mm

長鞘置於左腎靜脈，經導管行GRS造影，

並再次測量

彈簧圈植入後，再次造影，明確GRS完全阻斷

注入栓塞劑（明膠海綿塊）後點片，注意「辮子」征

上圖為cordis公司的Trapease濾器，

可以作為大口徑血管栓塞的成籃裝置，

最大栓塞直徑30mm。

以上濾器釋放時，需要注意濾器的長度，並測量GRS的長度，以避免濾器伸出GRS，阻塞左腎靜脈

經典BRTO， PARTO和CARTO的優缺點比較:

1

經典BRTO

優點：由於採用液體栓塞劑，複發率較低

缺點：耗時，需要栓塞側枝血管，可能誘發溶血反應，可能球囊破裂，肺梗風險

2

PARTO

優點： 無需使用留置球囊，無溶血併發症，無肺梗風險，無需彈簧圈阻斷側枝血管，手術時間縮短；

缺點： 複發率較經典BRTO稍高，若使用Merci球囊導管，血管塞最大直徑為16mm，也就是GRS直徑大於12mm為PARTO的禁忌；

3

CARTO

優點：無需使用留置球囊，無溶血併發症，無肺梗風險，無需彈簧圈阻斷側枝血管，無GRS直徑限制；

缺點： 複發率高於經典BRTO，有彈簧圈脫落風險，為防止彈簧圈脫落，可以採取以下措施： 1. 彈簧圈置於GRS隔膜狹窄上方； 2. 使用Trapease濾器成籃，然後植入彈簧圈進行封堵。

編輯：張斌 陳翔宇 耿丹雅

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