手術護理文書書寫，護理論文投稿秘籍

來源：中國護理之聲

手術護理文書

手術護理相關文書是記錄手術病人圍手術期所接受的治療及護理等操作，為後續診斷，治療及研究提供相關依據的一種醫療記錄。其書寫的內容和方式有著嚴格規定，需要醫務人員遵守。

與醫療文書相關的法律

2002年2月20日國務院常務會議通過了《醫療事故處理條例》，02年9月1日起實施；

2002年8月16日國家衛生部和中醫藥管理局聯合頒發《病曆書寫基本規範（試行）》；

2010年3月1日起，國家衛生部發出通知，要求全國各醫療機構施行修訂完善後的《病曆書寫基本規範》。

第三章第16條

體溫單、醫囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、手術護理記錄均屬於住院病歷內容。因此，未按規範書寫手術相關護理文書，有可能會觸犯法律。

如何正確書寫記錄單

1

書寫工具

☆藍黑墨水、碳素墨水、（複寫使用藍或黑色圓珠筆）

☆紅色墨水筆：取消醫囑時簽名、葯敏皮試(+)、體溫單。

☆印表機列印：符合病歷保存要求。

2

文字

使用中文，通用外文縮寫，無正式中文的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。規範使用醫學術語，文字工整清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

3

關於修改與塗改

上級醫務人員修改下級醫務人員病歷時，一律使用紅色墨水筆，應當註明修改日期，簽名，保持原記錄清楚可辨，每頁修改超過3處或者整個病歷修改超過5處，進行重寫或者譽抄。

4

關於簽名

☆ 按規定內容書寫後，由相應醫務人員簽名；

☆ 對於實習生，進修人員，試用期醫務人員，《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，以上人員不得獨自為患者提供診療服務，其相關診療文件必須由帶教老師或者指導醫師簽名後才能正式醫療文件；

☆ 不能代簽或者模仿簽名。

5

日期和時間

☆ 使用阿拉伯數字，24小時制；

☆ 一般記錄年月日時，急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間需要記錄至分鐘；

☆ 不再使用am.，pm.等記錄方式。

6

計算機列印病歷

☆ 應符合衛生部《病曆書寫規範》的內容，並手寫簽名；

☆ 統一紙張，字跡，字型大小，排版，列印字跡清楚，符合病歷保存期限和複印要求；

☆ 已經完成錄入並簽名的病歷不得修改。

這些提高論文中稿率的「秘籍」，一般人我可不告訴哦！

投稿是將護理研究成果以論文的形式發表的過程。在投稿的實踐中，你是否有過屢次投稿而屢次不中的經歷？是否嘗到過接到退稿通知後無比崩潰的感受？以下這些秘籍，對提高你的論文中稿率或許有用。

秘籍1

在投稿之前，你需要掌握國內護理期刊的基本種類，了解不同期刊的風格、投稿要求和審稿流程。一般在一份期刊的每年最後一期，會有關於該期刊稿約的要求等內容。你必須詳細閱讀。

秘籍2

知曉國內護理期刊編輯的基本審稿流程，即收稿、審閱稿（包括初審、外審、專家審）、退稿、修稿、校稿和刊登，共六個步驟。

秘籍3

要知道一個常識，那就是編輯審閱稿件的第一步是論文的似性比較（即審查文字複製比，也稱查重），當似性比較大於30%時，會認為論文引用抄襲的內容過多，導致直接退稿。

秘籍4

投稿之前，要對自己的論文有一個客觀的評估，即評估論文的水平、質量、風格與擬投雜誌是否相當？論文的內容與擬投雜誌的專欄內容是否符合？選擇一個合適的期刊進行投稿很重要。

秘籍5

在稿件準備上，一定要按期刊的稿約要求準備論文，尤其是格式必須與雜誌的稿約相一致。因為沒有編輯喜歡準備不充分的論文。

秘籍6

期刊編輯每天要審閱海量的投稿論文，因此，最先映入編輯眼帘的就是論文的文題。新穎、通順、明了的的文題可將編輯的眼球牢牢吸引，也會大大提高編輯對你的論文的興趣。

秘籍7

投稿的同時，請一定提供你的聯繫方式，包括電話、電子郵箱、單位地址等，不要讓編輯不容易找到你。

秘籍8

永遠保持一個態度，那就是尊重編輯。收到編輯的修稿意見，一定要按時間節點返修，對修改意見有不同觀點，應書面回答，不能不理不睬。

願熱愛護理研究的小夥伴，積極撰寫論文，把研究成果展示出來。也許屢戰屢敗，但還要屢敗屢戰！

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