不同手術如何選擇不同的麻醉方法？

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

麻醉選擇取決於病情特點、手術性質和要求、麻醉方法本身的優缺點，應以麻醉者自身的基礎知識與臨床經驗，以及設備與監測條件等方面因素來取捨。各種麻醉方法都有各自的優缺點，還可因個體差異、具體病情以及操作熟練程度和臨床經驗的差異而出現效果上的差別。麻醉方法選擇的總原則是在保證病人安全的前提下來滿足手術的要求，盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物，但有些危重病人卻只能在麻醉允許的範圍內進行最簡單的手術，因此，麻醉的選擇也受到眾多因素的影響。

病人情況

手術病人的各自情況是麻醉選擇最主要的依據，包括性別、年齡、體重、精神、心理和一般健康狀況，情緒與合作程度，擬手術治療的疾病與重要合并症及其嚴重程度、重要臟器功能現狀。例如，嬰幼兒或學齡前兒童不能配合，只能選擇全麻或基礎麻醉下輔助各種阻滯麻醉；對老年病人的麻醉選擇，主要取決於全身狀況。若病人有嚴重的慢性阻塞性肺部疾病，而需行上腹部手術，可以小劑量硬膜外麻醉結合較淺的全身麻醉，並行氣管內插管來管理呼吸較為穩妥；對尿毒症病人行急症手術，則考慮局麻或神經阻滯麻醉。如病人情緒異常緊張，無疑全麻較為合適；但其原則是選擇對身體影響最小而穩妥的麻醉方法。如肥胖病人在仰卧位即有明顯通氣不足的表現，則實施氣管內插管全麻應是較好的麻醉選擇。還應對病人的意願給予充分考慮，個別病人要求全麻，有的病人拒絕全麻，如果沒有麻醉方面的禁忌證又能滿足手術要求，則應滿足病人的意願，沒有必要說服病人接受其不願接受的麻醉方法。如果病人有某種麻醉的禁忌證，則只能選用其適宜麻醉方法。

手術方面

在保障病人安全的前提下，根據手術部位、手術方式、術者的特殊要求與技術水平等，選擇適宜的麻醉方法。如腹部手術需要良好的肌肉鬆弛，可以考慮椎管內麻醉，也可選擇全麻；如果作胸腔鏡手術，需要術側肺萎陷以便於操作，則宜插雙腔導管行單肺通氣；小兒面部及口咽腔手術，以氣管內插管全麻較非插管者安全。術者還可從手術需要或手術習慣而提出某些要求，只要不違反原則而又足以做到，應盡量予以滿足；對估計技術難度較大、術時較長者，選擇全麻更為合適。所以，首先應了解手術意圖，明確手術方案及主要步驟，同時，還應注意手術的特殊要求，如腦動脈瘤、某些大血管手術或預計手術出血較多的手術，應在全麻基礎上再實施控制性降壓，以便為手術創造更好的條件，降低手術風險，提高手術病人的安全性。

麻醉方面

麻醉方面的考慮，包括麻醉醫師的業務水平、臨床技能和經驗，麻醉沒備和藥品方面的條件等，如果超越麻醉醫師的學識和技術水平或受到設備與藥品方面的限制，理論上最適宜於該病人的麻醉方法也只能是一句空話。在有多種方法可供選擇時，原則上則應首先採用安全性最大和操作較熟練的麻醉方法，不能忽視的是，經驗和良好習慣往往起重要作用。但不能將麻醉選擇絕對化。即使同一種麻醉方法具體在每一位病人中使用，其效果也有不同。同一種手術可在不同的麻醉方法下進行，同一種麻醉方法也可用於多種手術。有時還將全身麻醉與椎管內麻醉或其他區域阻滯複合應用，或將蛛網膜下腔阻滯與硬膜外麻醉聯合應用。麻醉醫師應根據多方面的因素來選擇最合適的、也是自己最為熟練的麻醉方法和藥物，在這方面沒有硬性的規定可循。麻醉選擇固然重要，但更重要的是

術中麻醉管理和對意外情況的早期發觀和恰到好處地應急處理。

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