罹患肝癌晚期伴慢性腎功能不全，又在接受門靜脈結紮聯合肝實質離斷二步法肝切除術（簡稱ALPPS）第一步手術後出現了慢性腎功能不全急性加重等一系列嚴重併發症，剛過天命之年的王先生近幾個月來頻頻與死神擦肩。中南大學湘雅醫院肝膽胰外科團隊攻堅克難，最終成功為患者切除右肝巨大惡性腫瘤，使其重獲新生。

（龔連生教授、劉剛主治醫生、林伶博士等為患者實施ALPPS第二步手術）

罹患肝癌晚，手術要「分步走」

王先生家住湖南郴州，今年2月份，有4年高血壓病史的他體重忽然下降了近10斤，大便次數增加至每日2到3次，漱口時還有乾嘔情況，在當地醫院輸液後無明顯好轉，為求進一步診治，慕名來到了中南大學湘雅醫院。

醫院肝膽胰外科60病區接診後，通過全面檢查，診斷其為肝右葉原發性巨塊型肝癌，腫瘤大小達12*10cm，合并慢性病毒性乙型肝炎、肝炎後肝硬化、慢性腎功能不全、肝囊腫、慢性膽囊炎、腎囊腫、腎結石。

若一次性切除肝臟體積超過60%，極易出現肝功能衰竭、肝昏迷甚至死亡。經專家組全面評估，決定為患者實施腹腔鏡下門靜脈結紮聯合肝實質離斷二步法肝切除術（簡稱ALPPS）。

主治醫師劉剛介紹，在第一階段手術中，術者在腹腔鏡下操作，結紮右側門靜脈，再去除左右肝之間的交通支，將患者肝臟的左右葉徹底劈開。如此，患者的右側肝臟將因門靜脈血液供給被阻斷而萎縮，同時左側肝臟由於過量的血液供給而短期內迅速增大。7到14天後，等到左側肝臟增長到一定程度，醫生會對患者施行第二階段手術，切除右肝腫瘤。「這樣，所有的肝臟腫瘤就全部切除了」。

為了合理設計切除範圍，儘可能保留剩餘肝臟功能，湘雅醫院治療團隊重建了患者的3D肝臟模型，準確測量肝臟體積，並對殘肝體積進行了準確的計算和評估。

（龔連生教授團隊查房）

ALPPS第一步手術後狀況頻發

經過精心準備，3月10日，由肝膽胰外科副主任王淵璟教授、主治醫師劉剛等組成的手術團隊順利為患者實施了ALPPS第一步手術。術中，專家們於腹腔鏡下結紮門靜脈右支，同時將肝左右葉徹底劈離，一併行膽囊切除，肝門淋巴結清掃術，出血量僅500ml。

然而，由於患者基礎疾病較多，術後出現了慢性腎功能不全急性加重、尿量明顯減少，到無尿，繼而出現電解質失衡、低蛋白血症、膿毒血症、膿毒性休克等一系列併發症，肌酐值更達到了正常人的12倍以上。

治療團隊立即聯繫了腎內科、血液透析中心、感染控制中心等相關學科會診，予以床旁血液透析、抗感染、護肝護腎等對症支持治療，待情況好轉並穩定後，王先生轉回當地醫院繼續治療。但ALPPS第二步手術還能按計劃進行嗎？所有治療團隊成員心裡都捏了把汗。

（患者及家屬與醫護團隊人員合影）

回家透析近兩個月，二步手術困難重重

在當地醫院經過一個多月的規律血透治療後，5月9日，王先生再次入住湘雅醫院，希望接受ALPPS第二步手術。

此時距第一步手術已過去整整兩個月，這期間腫瘤會不會擴散？由於兩次手術間隔時間過長，腹腔內廣泛粘連怎麼辦？雖然患者一直接受規律血透，但肌酐值最低也超過正常的1倍，這種情況下能不能做手術？若選擇放棄，則前功盡棄，患者將在三個月到半年內喪失手術機會，進而因病情惡化而死亡，但面對這一系列問題，第二步手術又阻礙重重。

「感謝你們之前所做的努力，只要還有一線希望我們就要爭取，哪怕他死在手術台上，我也絕不怪你們！」面對是否進行第二步手術的抉擇，王先生的愛人異常堅定，這種生死予之的信任也給了治療團隊莫大的鼓勵。

湘雅專家攻堅克難成功切除腫瘤

經過與麻醉科、重症醫學科、感染病科、感控中心、腎內科等科室在內的全院大會診及醫患家屬之間的充分溝通，治療團隊決定為王先生進行ALPPS第二步手術，並為保護腎功能、減少出血、減少創面而制定了嚴謹周密的手術方案。

5月19日，肝膽胰外科60病區主任龔連生教授、主治醫師劉剛等組成的團隊順利施行右三葉切除手術，徹底切除了右肝巨大腫瘤。經60病室精心護理，患者術後生命體征平穩，恢復順利，在沒有透析的情況下肌酐值穩步下降至接近正常水平，終於重獲新生。

據悉，ALPPS術式於2012年在德國首創，正式名稱為聯合肝臟離斷和門靜脈結紮的分階段肝切除術，是晚期肝癌的根治性手術。在腹腔鏡下實施這一手術難度極大，對醫生的腹腔鏡技術要求極高，湘雅醫院自2014年起成功開展這一術式，已完成17例，在晚期肝癌的根治性手術方面達到國際先進水平。

湖南醫聊特約作者： 中南大學湘雅醫院 嚴曉博

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