越癢越搔越癢 蕁麻疹の藥物擊破攻略

蕁麻疹（Urticaria）是一組在病因和臨床表現方面存在異質性的常見皮膚病，終生患病率為 8.8%，臨床特徵為瘙癢性風團、紅斑和/或血管性水腫（見圖 1～2），風團通常在 24 小時內消退，血管性水腫常在 72 小時內緩解，但新發皮疹可反覆出現。

圖 1 典型的蕁麻疹皮損包括風團和紅斑（圖片來源：Sussman GL 等）

圖 2 進食魚後誘發的面部血管性水腫（圖片來源：Calder D 等）

如果風團每周發作 2 次以上，持續超過 6 周則定義為慢性蕁麻疹，慢性蕁麻疹可分為慢性自發性（66%～93%）和慢性誘導性蕁麻疹，後者又可分為物理性（人工、冷接觸性、熱接觸性、日光性、壓力性和振動性蕁麻疹）和非物理性（膽鹼能性、水源性、接觸性和運動誘導性蕁麻疹）（見圖 3）。在有些患者中慢性自發性與誘導性蕁麻疹可同時存在。

圖 3 人工蕁麻疹，又稱為皮膚劃痕症（圖片來源：Caters News Agency）

圖 4 膽鹼能性蕁麻疹又稱為小丘疹狀蕁麻疹，風團直徑 2～3 mm，在深部體溫升高時誘發（圖片來源：Kim JE 等）

圖 5 慢性蕁麻疹診治流程

治療藥物

1. 一線治療

可用於治療蕁麻疹的藥物有第一代 H1 受體拮抗劑（抗組胺葯），包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、異丙嗪、酮替芬等，以及第二代抗組胺葯，包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、依巴斯汀、依匹斯汀、阿伐斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等。

蕁麻疹首選第二代抗組胺葯，在有效控制後逐漸減量，慢性蕁麻疹療程不少於 1 個月，必要時可延長至 3～6 個月或更長。儘管第一代抗組胺葯治療蕁麻疹也有良好的療效，但中樞鎮靜和抗膽鹼能作用限制了其廣泛應用。

2. 二線治療

在使用一種抗組胺葯控制欠佳時，可採取的對策有：

（1）更換藥物品種，不同的藥物具有不同的葯代動力學和藥效學特性，對個體患者而言，療效可能存在差異；

（2）增加藥物劑量，國外指南推薦將說明書劑量增加 2～4 倍，當然，在提高療效的同時，嗜睡等副作用也可增大，作為超說明書用藥，增加劑量時應取得患者的知情同意；

（3）聯合用藥，可聯用第一代抗組胺葯，睡前服用；或聯用同類結構的第二代抗組胺葯如氯雷他定與地氯雷他定。

3. 三線治療

如果患者接受二線治療 1～4 周后，癥狀仍持續存在，可加用奧馬珠單抗、環孢黴素（3～5 mg/kg，分 2～3 次服用）或孟魯司特作為三線治療。如果癥狀嚴重或伴有喉頭水腫，可隨時短期使用糖皮質激素，如潑尼松 30～40 mg 口服 4～5 天。

急性蕁麻疹的處理

應盡量明確和去除病因，在口服抗組胺葯無法控制癥狀，特別是重症或伴有喉頭水腫時可短期口服糖皮質激素，如潑尼松 30～40 mg，口服 4～5 天后停葯，或使用等價劑量的地塞米松靜脈或肌肉注射。

在急性蕁麻疹伴休克，或重度蕁麻疹伴血管性水腫時，及時使用 1:1000 的腎上腺素注射液 0.2～0.4 mL 肌肉注射。

誘導性蕁麻疹的治療

誘導性蕁麻疹對抗組胺葯的反應相對較差，在治療無效時，國內指南推薦了下列特殊治療方法：

（1）人工蕁麻疹：減少搔抓；聯用酮替芬 1 mg/次，1～2 次/d；窄譜 UVA 或 UVB 光療；

（2）冷接觸性蕁麻疹：冷水適應性脫敏；聯用賽庚啶 2 mg/次，3 次/d；聯用多塞平 25 mg/次，2 次/d；

（3）膽鹼能性蕁麻疹：逐漸增加水溫和運動量；聯用酮替芬 1 mg/次，1～2 次/d；聯用波麗瑪朗 5 mg/次，2 次/d；聯用達那唑 0.6 g/d，逐漸減量至 0.2～0.3 g/d；

（4）壓力性蕁麻疹：糖皮質激素如潑尼松 30～40 mg/d；頑固性患者可選擇氨苯碸 50 mg/d；柳氮磺吡啶 2～3 g/d；

（5）日光性蕁麻疹：羥氯喹 0.2 g/次，2 次/d；UVA 或 UVB 光療脫敏。

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