胡大一：臨床需要良知、經驗和智慧——再談不要在病人身上做的過多

今天看了一位41歲男性患者，主訴為3個月來，頻繁發作胸部不適，短則幾秒鐘，長時可持續3-4小時。每日游泳40分鐘，游泳中從未發生過。自己創業，總希望把企業做的更好。經常出國，睡眠不好，入睡快，早醒，工作緊張，應酬飲酒後，出國倒時差往往僅睡2個小時。睡眠差時，胸悶易發生，程度也重。無高血壓，無糖尿病，血脂正常。未服藥，低密度脂蛋白膽固醇2.65mmol/L，體重理想，注重鍛煉和飲食，不吸煙。自己不喝酒，每周約兩次需應酬少量飲酒。祖母90多歲死於心肌梗死，父親75歲死於心肌梗死，母親62歲接受過支架治療。患者認為自己有心肌梗死的家族背景。

患者主症為胸悶，加上自認家族背景的冠心病陰影，很自然，首選到心臟專科醫院就診。專科醫院接診醫生給患者查了生化和甲狀腺功能（正常），超聲心動圖（正常），24小時動態心電圖（242個室性早搏），運動負荷心電圖（無缺血變化）。

根據以上結果，醫生告訴患者，患冠心病可能性不大。但患者回家後，癥狀依舊。

又去了朝陽區的一家綜合三甲醫院。這家醫院接診醫生簡單問了幾句，就給患者開了冠狀動脈CT，發現前降支近端輕至中度狹窄。接著收患者住院，讓患者接受「金標準」的冠狀動脈造影檢查。結果包括前降支近端，各血管分支均無狹窄。這位醫生讓患者一起看造影，說有一段血管前後都相對粗一些，這一段是否有那麼一點不正常？不好說，我還是報告正常吧。該院的出院診斷：冠心病，不穩定性心絞痛。

患者帶著所有檢查資料來到我的門診。上面是我問到的病史。

下面我來分析一下就診過程，通過實踐分析，以不斷提高我們的臨床水平。

1、患者的主訴不是心絞痛。首先持續時間或過短或過長，不符合心絞痛的特徵。平時注重運動，每天游泳40分鐘，運動中從無胸悶發生，這不符合常見的勞力型心絞痛。

2、運動負荷心電圖試驗（—），客觀上沒有心肌缺血的證據。

3、無高血壓和糖尿病，血脂正常，體重理想，不吸煙，除母親62歲接受了支架治療，父親和祖母都不是早發的冠心病。

專科醫院醫生就此打住，未進一步做CT與造影，並告訴患者冠心病可能不大，表明醫療流程是規範的。不足之處是，沒有進一步給患者胸悶做出診斷與治療，未能解決患者的癥狀，患者只好繼續求醫。

在朝陽區這家綜合醫院，接診醫生的診斷流程就完全離譜了。這位醫生顯然不重視問診，如認真問了，不會如此草率做出冠心病不穩定性心絞痛的武斷、荒謬、錯誤的診斷。立即開了冠狀動脈CT，離正確的診斷流程走的更遠，反而帶來了混亂。給患者不僅增加了經濟負擔，也帶來了很大壓力。因此很容易接受「金標準」的誘導，住院做了冠狀動脈造影，結果正常！

這時出院診斷依然保持「冠心病不穩定性心絞痛」，這就讓我看後百思不得其解！為什麼呢？不懂么？騙醫保？......無解。

這位患者的診治過程提示哪些值得深思的問題？

1、朝陽區這家醫院接診醫生發生的問題是當前臨床共性問題，忽視癥狀學問診，不重視功能性、低成本適宜技術（運動負荷心電圖），片面強調影像解剖學變化（冠狀動脈CT顯示的血管狹窄）。

2、在影像學結果判斷上，犯了常識性錯誤：冠狀動脈CT是一篩查手段，其陰性結果，除外冠心病意義更大；陽性結果，存在較大比例的假陽性。一個不必要的CT又引出一次不必要的有創傷的冠狀動脈造影。

3、專科醫院的醫生在排除冠心病的流程上總體是規範的。但缺乏精神心理學常識，未開展雙心醫學服務。告訴了患者胸悶是冠心病的可能性不大，但不指導也未告訴患者胸悶的可能原因是什麼。並且動態心電圖檢查有無必要？超聲心電圖有無必要？

既然做了，對結果的細節卻未解釋（可能認為無必要）。原因是在醫療實踐中未能真切將心比心，換位思考，理解患者的需求。這最終導致患者因胸痛癥狀不緩解，只好繼續求醫。沒想到這次求醫的成本和代價比第一次大這麼多，反而帶上了冠心病不穩定心絞痛的帽子，帶了一堆治不穩定性心絞痛的藥物和一堆的困惑走出了這家醫院。

這次來看我門診，患者事先準備好了問題：

1、到底自己患的是不是冠心病？

2、為什麼醫生在冠狀動脈造影報告上明確寫各冠狀動脈血管均無狹窄，但醫生讓他看造影片，又有板有眼指著一段血管說前後略粗，也可能有點事兒？是什麼事？

3、專科醫院的24小時動態心電圖上發現了242個室性早搏，是什麼病？怎麼治？

4、專科醫院的超聲心電圖上描述有二尖瓣關閉不全，可朝陽的綜合醫院也做了超聲心電圖，沒寫這一點，不一致，有沒有問題？

5、祖母、父親和母親都有冠心病，自己會不會有遺傳？

我看病一直堅持問診時，一是要給患者充分機會和時間說清病痛，倒完「苦水」（癥狀、主訴的不適）；二是要讓患者把疑問全講出來。

我對患者問題的回答：

1、不是象不象，就不是冠心病心絞痛，更不是不穩定性心絞痛。停掉所有治不穩定性心絞痛的藥物。

胸悶癥狀是焦慮的軀體癥狀：工作緊張，壓力大，睡眠少。胸悶與緊張，應酬喝酒，出國倒時差，睡眠差明確相關。游泳40分鐘從無發作，持續時間一短一長都非心絞痛特徵。運動心電圖試驗陰性，不必要的造影也正常。我看了片子，沒有異常的那一段。

2、24小時動態心電圖發現242個早搏，既非器質性心臟病，也無危險。最好的治療是「不為而治」，放心和安心。

3、超聲心電圖描述的二尖瓣輕度關閉不全是正常的情況。（醫生可能認為不必說明，但醫療信息不對稱，患者對此常有疑問）。

4、冠心病早發家族史指的是直系親屬中男性55歲前，女性65歲前患或死於冠心病，其祖母、父親顯然不屬此種情況；母親62歲放了支架，年齡雖稍早，但患者本人無危險因素，總體生活方式健康。冠心病並非遺傳性疾病，主要還是後天的生活方式和行為。

這是一例只要重視臨床基本功和邏輯思維，根本不複雜的疾病，卻被重高成本、高精尖診斷技術和「金標準」蒙住了雙眼。單純的生物醫學模式，不重視不認識精神心理問題的軀體表現，人為把診病過程大大複雜化了。把低成本的診治轉成了高成本的荒謬誤診，花錢買了個不穩定心絞痛和一堆的困惑。

醫生診病當然最終要看結果。但醫生要不斷提高自己的臨床水平，就不能不重視每個病例，甚至貌似簡單病例的治療過程。醫生都是在為患者服務的過程中，逐步從不知到知，從知之甚少到知之漸多。實踐無止境，醫生不可避免的有時甚至在「試錯」中前行。

要做好醫生工作，當好醫生，首先要有良知，要處處為患者著想，設身處地換位思考，將心比心。看的是病，救的是心，開的是葯，給的是情。不能受逐利的影響。

第二，需要經驗。臨床臨床，就是要更多走進病床，多走進患者，多與患者溝通。離開臨床，脫離實踐，讀著指南查房，手術做完出院了，患者都沒見過做手術的醫生，這怎麼能行？

第三，智慧，要善於思考。用哲學思想總結升華醫療實踐。重經驗，而不犯經驗主義錯誤。隨訪患者，追蹤診療過程，應成為醫生的職業習慣，也是提高醫術的必由之路。

「開始是怎麼想的？後來是怎麼想的？中間發生了哪些變化？變化的根據是什麼？從中找出規律性的東西來」。

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