范新明：替格瑞洛用於急性ST段抬高型心肌梗死的圍術期治療

『推薦理由』STEMI患者急診手術發現罪犯血管是在原有慢性嚴重狹窄基礎上發生的急性閉塞，這無疑給血管的開通增加了難度。該患者急性廣泛前壁STEMI，造影提示LAD近段完全閉塞，RCA提供三級側支循環至LAD遠端，考慮前降支近段在重度狹窄病變基礎上出現斑塊破裂、血栓形成造成急性完全閉塞，普通工作導絲無法通過閉塞病變，最後在對側造影及微導管輔助下，順利送Gaia 2nd導絲通過閉塞病變，充分抗栓1周後完成LAD血運重建。替格瑞洛不經過肝臟代謝，以活性藥物直接發揮抗血小板聚集的作用，起效快、作用穩定、抵抗率低，是首選的P2Y12抑制劑。

病史資料（男，62歲，65 kg）

就診時間：2017年5月。

主訴：因「1小時前出現胸痛」入院。

現病史：入院前1小時出現胸痛，查心電圖顯示：竇性心律，V1~V4導聯ST段抬高伴T波高尖，緊急送DSA行急診PCI治療。

危險因素：高脂血症；高血壓病。

既往史：高脂血症；高血壓病20餘年，控制情況不詳。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏70次／分，呼吸20次／分，血壓146/96 mm Hg。神志清楚，查體合作，急性病容，平車送入DSA。頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，雙肺呼吸音清，可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音。心律齊，心率70次／分，無心音分裂，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無明顯水腫。

實驗室檢查：【hs-cTnⅠ】12.764 ng/ml；【CK-MB】156 U/L；【LDL-C】3.68 mmol/L；【血生化】Scr 81.2 μmol/L，K+4.70 mmol/L；【血常規】WBC 12.1×109/L，N 88.10%，HGB 141 g/L。

入院心電圖：竇性心律，V1~V4導聯ST段抬高伴T波高尖。

初步診斷

診斷依據：1. 突發胸痛，伴出冷汗、驚厥、意識喪失，心電圖可見V1~V4導聯ST段抬高伴T波高尖，吸煙史；2. hs-cTnⅠ：12.764 ng/ml。

病症：1. 冠心病、急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死，Killip Ⅲ級；2. 高脂血症；3. 高血壓病。

危險評估：高血壓病，高脂血症，且ST段抬高，GRACE評分高危患者。

給葯情況：1）阿司匹林300 mg負荷劑量；2）替格瑞洛180 mg 負荷劑量；3）瑞舒伐他汀鈣片20 mg po qd；4）纈沙坦80 mg po qd。

選用替格瑞洛理由：患者為ACS合并高血脂患者且有高血壓病史，血栓事件和心血管死亡風險高，需要更積極的抗血小板治療。

冠脈造影

造影時間：入院當天。

造影前用藥：造影前給予肝素3000單位，造影中追加肝素2000單位。

造影結果（一）：迴旋支無明顯狹窄，前降支近段完全閉塞。

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造影結果（二）：右冠脈無明顯狹窄，可見後降支至前降支的3級側支循環。

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造影結論及應對策略：前降支近段完全閉塞，可見後降支至前降支的3級側支循環，結合病史，考慮前降支近段在重度狹窄病變基礎上出現斑塊破裂、血栓形成造成急性完全閉塞。造影后向患者家屬交代病情，與家屬溝通後決定行介入治療。

手術過程

手術時間：入院當天。

術中用藥：替羅非班12 ml冠脈內注入，硝普鈉600 μg分次冠脈內注入。

手術過程（一）：經右側橈動脈路徑，6 F EBU 3.5指引導管到位，Runthrough導絲至迴旋支，另一Runthrough導絲無法通過前降支閉塞處，換Whisper導絲通過閉塞處但走形於間隔支內，Maverick 2.5×15 mm球囊低壓力擴張，調整Whisper導絲及更換Pilot 50、Gaia 2nd導絲均無法進入前降支遠端。

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手術過程（二）：經左側橈動脈路徑對側造影，在FINECROSS微導管支撐下最終Gaia 2nd導絲通過病變。

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手術過程（三）：反覆血栓抽吸、替羅非班冠脈內注射，通過抽吸導管冠脈內反覆注射硝普鈉等處理，患者前降支血流差TIMI 1級，結束手術。

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術後情況

術後用藥：術後強化抗血小板、抗凝、調脂等治療，藥物治療方案：阿司匹林腸溶片0.1 g qd；替格瑞洛90 mg bid；瑞舒伐他汀10 mg qd；美托洛爾緩釋片47.5 mg qd；貝那普利10 mg qd；替羅非班持續泵入（72小時）肝素持續泵入（維持ACT，180 s以上）。

術後第七天造影：經左側橈動脈路徑對複查冠狀動脈造影見前降支血流通暢，殘餘狹窄70%，血流TIMI 3級；右冠造影未見側支循環（競爭血流）。

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再次手術過程

手術過程：於前降支近段直接置入Firebird 3.0×23 mm支架。

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手術總結：術前術後對比。

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PCI術後及隨訪

術後給葯情況：1）阿司匹林300 mg qd；2）替格瑞洛180 mg bid；3）瑞舒伐他汀鈣片 20mg po qd；4）纈沙坦80 mg po qd。

病例總結

病變及應對策略：該患者急診CAG術中見前降支近段完全閉塞，可見後降支至前降支的3級側支循環。結合病史，考慮前降支近段在重度狹窄病變基礎上出現斑塊破裂、血栓形成造成急性完全閉塞，PCI術中見前降支血栓負荷重，經積極血栓抽吸、替羅非班冠脈注入等措施效果不佳，更需要強化抗栓治療，故選擇替格瑞洛治療。

需要更積極抗血小板治療的理由：1）該患者為急性ST段抬高型心肌梗死入院，入院時發病1小時，仍有胸悶癥狀，有急診介入診治適應證，替格瑞洛起效快，抗血小板療效強，對於需要急診介入治療的患者是一種很好的選擇。2）結果該患者7天後複查造影見前降支血流通暢，也證實了替格瑞洛具有卓越的抗血小板療效。

醫師介紹

范新明，中山大學附屬東華醫院心內科主治醫師，醫學碩士，畢業於湖南師範大學醫學院。從事臨床工作10餘年，發表多篇醫學論文，擅長各種心律失常的鑒別診斷與治療、陣發性室上速等心律失常的射頻消融治療、冠心病介入診治及高血壓、心力衰竭、心肌病等的診治。

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